Veenide ja arterite kateteriseerimine

Tromboflebiit

Subklaviaalse veeni kateteriseerimine avab patsientide elukvaliteedi ravis, ennetamisel ja parandamisel tõeliselt laialdased võimalused. Püsiva venoosse juurdepääsu paigaldamine tekitab patsientidele vähem ebamugavusi ja valulikke aistinguid ning lihtsustab personali meditsiiniliste kohtumiste täitmist.

Näidustused

Vajadusel asetatakse tsentraalne intravenoosne kateeter:

  • tsentraalse venoosse rõhu jälgimisel;
  • antibiootikumide pikaajaline manustamine;
  • pikaajaline parenteraalne toitumine kroonilistel patsientidel;
  • keemiaravi;
  • flebiiti põhjustavate ravimite kasutuselevõtt;
  • plasmaferees ja dialüüs;
  • vereülekanne, rehüdratsioon.

Kõige sagedamini viiakse läbi subklaviaalse veeni kateteriseerimine, kuna see on üsna suur ja sellel on mugav supraklavikulaarne või subklaviaalne juurdepääs. Kui kateetrit subklaviaalsesse veeni on endiselt võimatu paigutada, viiakse läbi sisemise ja välise juguulaarse või reieluu veenide kateteriseerimine. Protseduuri võimalikke tehnikaid kirjeldab M. Rosen autori käsiraamatus "Keskveenide perkutaanne kateteriseerimine".

Metoodika

Subklaviaarse veeni kateteriseerimise meetod hõlmab patsiendi selga asetamist nii, et pea langetatakse keha suhtes umbes 15-20 kraadi. See on vajalik õhuemboolia vältimiseks. Kätel palutakse sirutada piki keha ja pöörata pea küljele, mis on vastupidine sellele, kus protseduur läbi viiakse. Teine meetod keha õige asendi andmiseks on rulli asetamine piki selgroogu abaluude vahele, käsi kateteriseerimise küljelt pikendatakse ja surutakse keha külge.

Operatsioonivälja töödeldakse laialdaselt vastavalt sanitaar- ja epidemioloogilisele režiimile - kolm korda antiseptilise lahusega. Lisaks kaetakse see steriilse salvrätiku või mähega, nii et kogu pind, millega arsti käed kokku puutuvad, oleks isoleeritud. Ainult süstekoht jääb vabaks. Seda ravitakse antiseptikuga neljandat korda.

Seejärel tõmmatakse süstlasse novokaiini lahus ja viiakse läbi naha ja nahaaluskoe infiltreeruv anesteesia. Seejärel satub süstlasse novokaiin, subklaviaarse veeni kateteriseerimiseks kinnitatakse nõel ja süstitakse esimese ribi ja rangluu vahele. Nõel on suunatud kumera sälgu poole. Nõela veeni tungimist kontrollitakse kolbi tõmmates, samal ajal kui süstlas peaks ilmuma verd. Emboolia vältimiseks süstal on lahti ühendatud ja nõel pigistatakse sõrmega. Juhend sisestatakse nõela kaudu 12 cm sügavusele, tavaliselt metallist või plastist joon. Pärast seda nõel eemaldatakse. Esmalt sisestatakse juhi kaudu laiendaja, suurendades rangluu ja ribi vahelise kanali läbimõõtu, see ei sisene veresoonde.

Seejärel eemaldatakse dilataator ja teostatakse subklaviaalse veeni kateteriseerimine vastavalt Seldingerile - kateeter sisestatakse veeni keeratavate liigutustega piki juhttraati ja juhttraat eemaldatakse. Kateetri asukohta veenis jälgitakse (veri peab voolama lisatud süstlasse). Pärast seda loputatakse kateetrit isotoonilise lahusega, et vältida verehüüvete kujul esinevaid tüsistusi, ja infusioonisüsteem ühendatakse või ava suletakse steriilse korgiga. Kateetri vaba serv kinnitatakse nahale, õmmeldes siidligalisatsioonidega.

Seega peaks Seldingeri järgi keskveenide kateeterdamise komplekt sisaldama: novokaiini lahust, hepariini (5000 Ü / ml), antiseptikume - joodi lahust ja 70 ° alkoholi, 10 ml süstalt, süstenõelu, kateetrimisnõela, õmblusnõel koos õmblusmaterjaliga, kirurgilised klambrid ja hoidjad, steriilsed salvrätikud, mähkmed, sidemed, intravenoosne kateeter ja kateetri valendikule vastav juhtmestik.

Tüsistused

Kateetri paigutamisel keskveenidesse võivad kaasneda mõned komplikatsioonid - kodade ja vatsakeste rütmihäired; hematoomid; pneumo- ja hemotoraks; veeni perforatsioon; hingetoru, närvikäppade, südame kahjustus.

Mõningaid tüsistusi saab lahendada kvaliteetsete Certifixi kateetritega. Neil on polüuretaanist valmistatud pehme ots (1), mis hoiab ära veresoonte perforatsiooni ja intima kahjustusi. Samuti skaala (2) kateetri kehasisese lõigu pikkuse määramiseks. Need on valmistatud radioaktiivsest materjalist, mis võimaldab selle paigutamist anumasse röntgenkontrolli teel. Kui kanaleid on mitu, on need distaalse, keskmise ja proksimaalse kanali tuvastamiseks värvikoodiga (3). Lisaks kinnitustiibadele on igal kanalil liikuv klamber (4) - fiksaator, mis väldib kateetri keerdumist või nihkumist. Samuti on olemas isesulguv süsteem (5), mis vähendab õhuemboolia või verelekke ohtu.

Alternatiivne

Maailmapraktikas on olnud kalduvus suurte veenide kateteriseerimisest eemalduda. Peaaegu kõiki veenisisese ravi ülesandeid saab ohutumalt lahendada perifeerse veeni kateteriseerimisega.

Nõuetekohase installimise ja hooldamise korral on see meetod praktiliselt keeruline..

Lisaks saate patsiendi kehal valida koha, kus seade ei tekita ebamugavusi, ja vajadusel saab selle asukohta muuta. Perifeersete veenide kateteriseerimine toimub keha sirgete lõikude suurtel laevadel. Reeglina asuvad need veenid käsivarrel või väljaspool seda (enamasti räägime neerupealise kubemeveenist) ja kui need on ligipääsmatud, siis kasutavad nad metakarpuse või jala tagumise osa veresooni, imikutele ajalisi veenisid.

Toimingute algoritm perifeerse venoosse kateetri paigutamisel

Määrake eelnevalt kateetri asukoht. Selle koha kohal rakendatakse žgutt ja kui veenid on täis, valitakse protseduuriks sobiv anum. Nahka töödeldakse antiseptikumiga, hõõrudes žguti suunas. Võtke juhtnõel ja sisestage nahk 15-kraadise nurga all ja kord veenis - paralleelselt. Kontrollige veresoones olekut vere väljanägemise tõttu kontrollkambris. Juhttraadi nõel tõmmatakse enda poole ja kateeter viiakse nõelast veeni. Eemaldage žgutt. Sisselaskeava suletakse steriilse korgiga või on ühendatud infusioonikomplekt. See kinnitatakse nahale, liimides seadme tiivad spetsiaalse krohviga. Tromboosi vältimiseks loputatakse kateetrit ülemise süstimisava kaudu isotoonilise lahusega.

Tüsistused

Ehkki see protseduur on tehniliselt lihtsam, võivad tüsistused tekkida ka hematoomi, arteriaalse punktsiooni, flebiidi / tromboflebiidi ja lahuse viimise kaudu perivaskulaarsetesse kudedesse..

Arteriaalne kateeterdamine

Kõige täpsemaid tulemusi saab reiearterite kateteriseerimisel, eriti kui ilmneb tugev hüpotensioon. Kui puudub tugev hüpotensioon, on kateetri radiaalsesse arterisse asetamine täiesti võimalik. Kuid kõigepealt tuleks läbi viia test, et hinnata ümbersõidu veresoonte voodi arengut. Kui sellest ei piisa, tuleks sellest paigalduskohast loobuda, kuna seadme all asuvad osakonnad ei saa piisavalt verd ja neil on hüpoksia..

Kateetristamisprotokoll eeldab nõelkateetri kasutamist 20 G-ga. Protseduur toimub aseptilistes tingimustes. Torkekoht tuimastatakse ja pulsslaine sõrme kontrolli all sisestatakse arterisse nõelkanüül. Õige asetuse korral lööb vere skarlotüür avatud osast õigel ajal pulsi. Nõel eemaldatakse ja seade jääb anumasse, seda pestakse isotoonilise lahusega ja kinnitatakse rõhu jälgimise seade. Seega registreeritakse arteriaalne kõver. Kateetri võib õmmelda naha külge või kinnitada sidemega, mis piirab randme paindumist ja hoiab süsteemi kindlalt paigas.

Tüsistused

Nagu mis tahes tüüpi kateteriseerimise, verejooksu, veresoonte kahjustuste, arteriaalse tromboosi, õhu- ja trombemboolia, spasmi, isheemia ja kudede nekroosi korral, on võimalik nakkuslik protsess..

Kateetri hooldus

Tüsistuste ennetamine paigaldatud subklaviaalse või perifeerse venoosse kateetriga toimub mitmes suunas.

  • Võitle veresoonte tromboosi vastu. Iga 4–6 tunni järel tuleb kateetrit loputada soolalahusega, millele on lisatud hepariini.
  • Nakatumise ennetamine sisselaskeava ümber. Esiteks viiakse protseduur läbi vastavalt operatsiooni reeglitele ja teiseks töödeldakse punktsioonikoha ümbritsevat nahka iga päev alkoholi või lugoli lahusega, on võimalik vaheldumisi ravida kloramiini või boorhappe lahusega..
  • Kateetri nihkumisest tingitud veresoonte vigastuste ennetamine.
  • Venoosse rõhuõhu emboolia ennetamine.

Veenide ja arterite kateteriseerimise õige tehnika ning kvaliteetne hooldus võimaldavad kateetritel pikka aega ja ohutult patsiendi kehas viibida ning pakkuda kõiki terapeutilisi abinõusid.

ÜHENDAVA VINI KASUTAMINE JA KATETERITEERIMINE

Subklaviaalse veeni punktsioon ja kateteriseerimine toimub tavaliselt kirurgi või anestesioloogi poolt, mõnikord spetsiaalselt koolitatud terapeudi poolt. Paljud intensiivraviosakondade ja kirurgiahaiglate patsiendid viiakse edasiseks raviks terapeutilistesse osakondadesse, kus nende intensiivravi jätkub, sealhulgas ka subklaviaalses veenis oleva kateetri kaudu. Igal juhul peab üldarst oskama sellist kateetrit hooldada..

Subklaviaalse veeni kateteriseerimise näidustused:

1) perifeersete veenide ligipääsmatus;

2) pikaajalised operatsioonid suure verekaotusega;

3) vajadus mitmepäevase ja intensiivse infusioonravi järele;

4) parenteraalse toitumise vajadus;

5) vajadus diagnostiliste ja kontroll-uuringute järele (tsentraalse venoosse rõhu mõõtmine, rõhk südameõõntes, röntgenkontrasti uuringud, korduv vereproovide võtmine);

6) plasmafereeside või hemosorptsiooni seansside läbiviimine.

Kateetriseerimise vastunäidustused: 1) ülemise veena cava sündroom; 2) vere hüübimissüsteemi rasked rikkumised; 3) lokaalsed põletikulised protsessid venoosse kateteriseerimise kohtades; 4) raskekujuline hingamispuudulikkus koos emfüseemiga; 5) kahepoolne pneumotooraks; 6) rangluu piirkonna vigastus.

Manipuleerimise tehnika on üsna lihtne. Subklaviaalne veen asub 1 ribi eesmise ülemise pinna ja rangluu tagumise pinna all. Selle pikkus on 2-3 cm, läbimõõt on kuni 2 cm või rohkem. Subklaviaasia veeni seinad 1 ribi ja rangluu vahelises vahemikus kinnitatakse nendele kondilistele moodustistele emakakaela sideme ja fastsiumi kannustega, mis katavad subklaviaasia veeni. Sellega seoses veeni seinad ei varise. See tagab kateeterdamise suhtelise lihtsuse ja subklaviaasia veeni suur mahuline verevoolu kiirus hoiab ära verehüüvete moodustumise ja fibriini kadumise kateetril..

Subklaviaalse veeni punktsioonil peaks patsient lamama selili. Abaluude alla pannakse kuni 10 cm kõrgune rull. Pea tuleb pöörata punktsiooni vastassuunas. Õhuemboolia vältimiseks langetatakse voodi pea ots alla või jalad üles. Patsiendi käed asetsevad piki keha.

Nahka punktsioonikohas töödeldakse samamoodi nagu iga kirurgilise operatsiooni korral. Lokaalanesteesia viiakse läbi novokaiini lahusega (näiteks intravenoosne anesteesia).

Kõige mugavam punkt punktsiooniks on Obanyaki punkt, mis asub rangluu all (1 cm sellest allpool), selle sisemise ja keskmise kolmandiku piiril. Vasaku käe haru nimetissõrm rangluu 1 ribi all, väljaulatuv selles kohas rangluu alt. Torkepunkt asub peopesa ja kaelaluu ​​vahel (joonis 1).

Spetsiaalne nõel on suunatud üles ja sissepoole rinnakuõõne liigese tagumise ja ülemise osa külge ning selle ots peaks libisema mööda rangluu tagumist pinda.

Liigutades nõela aeglaselt valitud suunas sügavamale, proovivad nad kolvi kolvi enda poole tõmmata. Verevoolu ilmumine süstlasse näitab, et nõel on sisenenud subklaviaalsesse veeni. Pärast veeni sisenemist tõstetakse nõel süstlasse verevoolu kontrolli all veel 2-3 cm võrra edasi. Seejärel eemaldatakse süstal. Õhuemboolia vältimiseks suletakse nõelkanüül kohe sõrmega. Nõela luumeni kaudu patsiendi väljahingamise ajal või hinge kinni hoides sisestatakse veeni umbes 15 cm sügavusele juhttraat (õngenöör), mille järel nõel eemaldatakse ja juhttraat jäetakse subklaviaalsesse veeni. Polüetüleenkateeter juhitakse sellest läbi pöörlevate-translatiivsete liikumistega 5-10 cm sügavusele ülemise vaga cava poole. Pärast seda eemaldatakse juhttraat ja kateetri positsiooni veenis kontrollitakse süstlaga. See kinnitatakse nahale kindlalt kleepuva krohvi või siidõmblusega. Mõõdetakse kateetri vaba osa pikkus (seejärel kontrollitakse seda perioodiliselt kontrolli jaoks seoses võimaliku nihestamisega).

Iga vereülekande lõpus süstitakse nõelaga kateetrisse kuni 0,5 ml hepariini. Infusioonide vahel suletakse kateeter korgiga. Enne vereülekande alustamist võetakse kateetrist verd iga päev. Kui veri voolab süstlasse hõlpsalt ja rikkalikult, on kateeter veenis..

Tavaliselt ei tohiks kateetri viibimine subklaviaalses veenis ületada 5-10 päeva. Kateetri pikaajalise viibimise korral veenis on oht nakkuslike komplikatsioonide tekkeks, mis esinevad kliiniliselt naha ja nahaaluskoe lokaalse põletiku, sepsise ja palaviku kujul. Nende tüsistuste vältimiseks on soovitatav rangelt järgida asepsise reegleid, jälgida pidevalt nõela süstekohta ja vahetada iga päev aseptilisi sidumisi..

Kui on teada, et subklaviaalse veeni kateteriseerimine toimub pikka aega, on soovitatav kateetrit kinnitada mitte kleepuva krohviga, vaid siidõmblustega. Liimkrohv põhjustab naha leotamist, mis võib provotseerida nakkuslikke tüsistusi. Kui kateeter on kinnitatud liimkrohviga, tuleks seda iga päev vahetada. Antiseptilise lahusega niisutatud marli palli kantakse iga päev alale, kus kateeter siseneb nahale. Bakteriaalse infektsiooni kahtluse korral eemaldatakse kateeter viivitamatult. Erutatud, vaimselt ebapiisavatel patsientidel kinnitatakse kateetri ots nahale ettevaatlikult kleepuva krohviga, et välistada selle väljatõmbamise võimalus..

Tüsistused: flebiit ja tromboflebiit. Nende esimesteks sümptomiteks võivad olla ebamugavustunne, raskustunne või valu supraclavikulaarses piirkonnas ja õlas, rangluu piirkonnas kudede tursed, vastava käe tursed ja palavik. Selliste sümptomite ilmnemine on kateetri veenist eemaldamise absoluutne näidustus. Kateeter eemaldatakse ka verehüübe kahtluse korral. Sel juhul on patsiendil ette nähtud antikoagulandid, põletikuvastane ravi.

Lisamise kuupäev: 2014-11-12; vaated: 21006. autoriõiguste rikkumine

Tsentraalse venoosse kateteriseerimine - tehnilised punktid

Mõistes, et pelgalt ajakirjadest ei ole võimalik mingeid manipuleerimisi õppida, avaldavad autorid lootust, et see loeng aitab venoosse juurdepääsu loomiseks neid lugejaid, kellel juba on operatsioonide tegemise oskused, ning huvitab ka neid, kes alles hakkavad neid omandama..

Onkoloogiline haigus, isegi selle laialt levinud kujul, on absoluutne näidustus veenide tsentraalse kateteriseerimise jaoks. Onkoloogias eelistatakse kõigi meetodite hulgas implanteeritavaid venoosseid sadamasüsteeme (IVPS)..

Subklaviaalset kateetrit (PC-sid) ei kasutata arenenud riikides onkoloogiliste haiguste ravis, kuid meie riigis on need kõige levinumad, andes mõnes riigi kliinikus ainult perifeerseid kateetrid. Niisiis, mõelge subklaviaarsete kateetrite abil tsentraalse venoosse kateeterdamise tehnikale.

Kateetri määramise tehnika

Pange tähele, et keskveenidesse kuuluvad ainult kõrgem ja madalam vena cava. Kõik ülejäänud (subklaviaalne, sisemine jugulaarne, reieluu) on perifeersed peamised veenid. Sel põhjusel pole väljend "subklaviaalse (sisemise jugulaarse) veeni kateteriseerimine" täiesti õige, kuna subklaviaalse (sisemise jugulaarse) sisenemise kaudu kateetritakse ülemist vena cava (SVC)..

Me ei pea madalama veena cava kateteriseerimist reieveeni kaudu juurdepääsu kaudu, kuna sellega kaasneb suur arv nakkuslikke ja trombootilisi komplikatsioone, mis tekivad lühikese aja jooksul..

Tsentraalse veenikateetri paigutamine

Kuna tsentraalse veenikateetri paigutamine on invasiivne ja valulik protseduur, nõuab see pediaatrias piisavat tuimastust. Kõigil juhtudel viiakse 40 minutit enne personaalarvuti paigaldamist läbi eelmedikatsioon (eelnev ravimite ettevalmistamine) patsientide vanusele ja kehakaalule vastavates annustes, et kõrvaldada hirm ja ärevus ning vähendada vagaalseid reflekse.

  • Droperidool 0,25%, 0,1 ml aastas patsiendi elust intramuskulaarselt;
  • Dormikum 0,5% annuses 0,3–0,5 mg / kg patsiendi kehakaalu kohta intramuskulaarselt;
  • 1% difenhüdramiin kontsentratsiooniga 0,1–0,15 ml aastas patsiendi elust intramuskulaarselt;
  • Atropiin 0,1% annuses 0,1 ml aastas patsiendi elust intramuskulaarselt.

Arvuti paigaldamine toimub lämmastikoksiidi ja hapnikuga anesteesia abil (vahekorras 3: 1 või 4: 1)..

Tuletame meelde, et praegu tarnivad peaaegu kõik tootjad personaalarvuteid steriilsete paigalduskomplektide osana, sealhulgas õhukese seinaga nõel (Seldingeri kanüül), pikkustähistega juhttraat (juhtiv sond) ja painduvas seadmes painduv J-kujuline ots, dilataator, skalpell, käsitööde Luerlukk, 5 cm3 süstal, sisestuskinnitus, reguleeritav labahoidja õmbluse kinnitamiseks kateetri väljumiskohas (vajadusel).

Subklaviaalse veeni kateteriseerimine

Kirjeldame subklaviaalse veeni (PV) kateteriseerimise õiget tehnikat. Enne personaalarvuti paigaldamist asetatakse patsient seljale Trendelenburgi asendisse, et suurendada verevoolu kaela veenides ja selle tulemusel suurendada nende läbimõõtu, abaluude alla asetatud rulliga.

Pea on veidi pööratud punktsiooniga vastupidises suunas. Ülajäsemed asetatakse mööda keha, käed aga tuharate alla, peopesad üles. Torke küljel olev käsi pööratakse abilise poolt väljapoole ja sirutatakse nii palju kui võimalik mööda keha.

Enne punktsiooni uuritakse ja palpeeritakse hoolikalt kaela ja subklaviaalsed piirkonnad. Torke külje ja koha valimisel võetakse arvesse kliinilist olukorda ja naha seisund, põletik, metastaatilised ja tsikatriciaalseid muutused on välistatud.

Järgida tuleb kõiki aseptilisi ja antiseptilisi reegleid: kasutatakse steriilseid kindaid, hommikumantleid, sidemeid, kirurgilisi maske ja korke..

Praegu on kirjeldatud rohkem kui 10 PV punktsiooni alumist ja klavikulaarset punkti ning 5 kõrgemat klaviskulaarset punkti, mis näitab PV asukoha suurt varieeruvust. See määrab tema punktsioonil tehnilised raskused..

Olles valinud süstekohaks ühe pääsupunkti, suunatakse punktsiooninõel rinnaku sälgu suunas ja nõelaotsa lõige tuleks suunata peast eemale, et vähendada kateetri tõenäosust kaela veenidest lahkuda. Samal ajal teeb operaator süstlakolbiga samaaegselt aspiratsiooniliigutusi ja loputab perioodiliselt nõela luumenit.

Nõela liigutused tehakse ainult pikisuunas ühes suunas. Nõela radiaalsuunas liikumise suuna muutmine ei ole lubatud, kuna need võivad põhjustada veeni pikisuunalisi lõikeid, arteri, kopsu ja muid raskeid vigastusi, samuti keerdunud kanali moodustumist, mis raskendab kateetri järgnevat paigaldamist.

Keskveeni edukat punktsiooni kinnitab venoosse vere takistamatu voolamine süstlasse. Seejärel eemaldatakse süstal nõelast ja juhtiv juht sisestatakse läbi sisemise kanali veeni pehme J-kujulise otsaga ettepoole.

Kui dirigendi sisestamine on võimatu, eemaldatakse see, nõelaga ühendatakse süstal, veeni valendikus lõigatud nõela asukohta kontrollitakse uuesti vere aspiratsiooni abil, nõela kaldenurka muudetakse ja dirigent sisestatakse uuesti kergete pöörlevate liigutustega. Vajadusel korrake samme, muutes veeni punktsioonipunkti.

Juhttraadi eemaldamisel tuleb vältida selle kahjustamise tõenäosuse tõttu liigseid pingutusi, kuna venoosse voodisse liikumisel võib see moodustada sõlme. Selle jaoks on vajalik osa juhi eraldamine koos migratsiooniga veresoonte kihti. Kui juhttraati pole võimatu eemaldada, tuleb see eemaldada koos nõelaga.

Pärast juhttraadi edukat sisestamist venoosilisse kihti tehakse punktsiooniava keskse kateetriga kaasas oleva laiendajaga. Laiendaja liikumised on pöörlemis-translatsioonilised ning juhi paindumise ja kahjustuste vältimiseks peab see liikuma vabalt dilataatori luumenis, mida tuleb pidevalt jälgida. Pärast bougienageerimist asendatakse laiendaja sama meetodiga kateetriga.

Kateetri paigaldamise sügavus määratakse väliste anatoomiliste orientiiride abil ja vajadusel korrigeeritakse pärast rindkereõõne kontrollröntgeni tegemist.

Mõnel juhul, sõltuvalt patsiendi topograafilise anatoomia individuaalsetest omadustest, tuleb kirjeldatud tehnikast kõrvale kalduda: eemaldage rull, proovige juhttraati juhtida mitte J-kujuliselt, vaid sirge otsaga ette või kasutage õhema läbimõõduga juhtmetraati, keerake patsiendi pea vastupidises suunas.

Eriti oluline on vältida kateetri migratsiooni sisemisse juugveeni (IJV). See komplikatsioon muudab tsentraalse venoosse kateetri kasutamise vastuvõetamatuks ja nõuab selle edasist parandamist. Tüsistuste vältimiseks paluge assistendil asetada sõrmed IJV projektsiooni piirkonda. Siis saab assistent taktiliselt tunda dirigendi veeni sisestamist ja pigistada see dirigendi uuesti sisestamise hetkel võimalikult madalale PV-le. Täpsema diagnoosi saamiseks tuleks kasutada kõrgresolutsiooniga ultraheliseadet, mis võimaldab teil näha kateetri juhiseid IJV valendikus.

Arvuti eemaldamine toimub riietusruumides ega vaja anesteesiat. Pärast kateetri väljumiskoha ümbritseva naha hoolikat töötlemist patsiendi kehast eemaldatakse kateeter ühe käe sõrmedega samal ajal, kui patsient välja hingab, et vältida õhu emboolia teket. Vahetult pärast seda surutakse teise käega punktsioonhaava sõrmedega 5-7 minutit antiseptikuga niisutatud steriilsete marli salvrätikutega, et veritsemist vältida. Külm on ette nähtud 20 minutit ja voodipuhkus 30-40 minutit.

Kõiki IVPS-i mudeleid tarnitakse steriilsete (ühekordselt kasutatavate) paigalduskomplektide osana, sealhulgas portkamber, 60-cm pikkune pordikateeter koos pikkusemärkidega, õhukese seinaga nõel, 10 cm3 süstal, pehme J-kujulise otsaga juhtmestik kerimisseadmes, 2 lukustuslukku, 2 Huberi nõelad ilma kateetrita, 1 Huberi nõel koos fikseerivate tiibade ja kinnitatud kateetriga, veenide lift, tunnel, sümboli laiendaja, lõhenenud sissejuhatus.

Komplekt venoossete sadamasüsteemide implanteerimiseks

Venoossete sadamasüsteemide siirdamine

Venoossete sadamasüsteemide implanteerimine on võimalik operatsiooniseadmes, kasutades pildi intensiivistajat (EOP või C-arm) või röntgenoperatsioonide ruumides..

40 minutit enne portsüsteemi implanteerimist viiakse premedikatsioon patsientide vanusele ja kehakaalule vastavate annustena (Promedol 2% patsiendi eluaastal 0,1 ml aastas või 0,15–0,2 mg / kg IM; Dormikum 0, 5% annuses 0,3–0,5 mg / kg patsiendi kehakaalu kohta i / m; difenhüdramiin 1% annusega 0,1–0,15 ml patsiendi eluaastas i / m; atropiin 0,1% 0,1 ml juures patsiendi eluaastal i / m) hirmu ja ärevuse kõrvaldamiseks, rahustava ja anksiolüütilise toime saavutamiseks, vagaalsete reflekside vähendamiseks, anesteesia esilekutsumise hõlbustamiseks ja hingamisteede sekretsiooni vähendamiseks.

Pordisüsteemide siirdamiseks kasutatav standardne kirurgiliste instrumentide komplekt koosneb skalpellist, Gegari nõelahoidikust, anatoomilistest ja kirurgilistest tangidest, kahest "sääseklambrist", Cooperi kääridest.

Implanteerimisel kasutage ainult 3-0 või 4-0 imenduvat atraumaatilist õmblusmaterjali (läbimõõt 0,15 kuni 0,249) mm. See hõlbustab vajaduse korral IVPS-i eemaldamise protseduuri ja väldib nahaõmbluste eemaldamist juhul, kui patsient langeb ühel või teisel põhjusel pärast väljutamist vaatlusest välja..

Operatsioonitoas tehakse enne sekkumise algust sisemise jugulaarse veeni ultraheli märgistamine punktsiooni küljelt, et vältida külgnevate anatoomiliste struktuuride vigastamist ja lühendada sekkumise aega.

Märgistus kantakse pärast patsiendile Trendelenburgi asendi andmist, et suurendada kaela veenide läbimõõtu ja ennetada õhuemboolia tekkimist vahetult enne operatsiooni, pärast anesteetiliste manipulatsioonide (induktsioonanesteesia) lõpetamist ja patsiendi pea asetamist punktsiooniga vastasküljele. Patsiendi keha asendi muutmine pärast veresoonemärgistuse kandmist nahale on vastuvõetamatu.

Venoosse sadamasüsteemi implantatsioon on täielik operatsioon, mis tuleb läbi viia anesteesia ajal. Vanematel lastel (> 16-aastased) on nende nõusolekul lubatud implanteerimine kohaliku tuimastuse all koos premedikatsiooniga, kuid tuleb meeles pidada, et see ei võimalda patsiendilt liikumatust, põhjustab sageli tema aktiivset vastupanu, millega kaasneb ebapiisav käitumine pärast premedikatsiooni, keeruline kontakt, mis võib vajada erakorralist üleminekut üldanesteesiale.

Üldanesteesia tagamiseks kasutatakse sevoraniga (ilma lihaslõõgasteid kasutamata) endotrahheaalset anesteesiat ühe hinnaklassi intravenoosse boolussüstiga 0,005% fentanüüli 1,0 ml aastas patsiendi elu jooksul enne hingetoru intubatsiooni..

Mõnel juhul võib endotrahheaalse toru asemel kasutada kõri maski - laia valendikuga jäika hingamistoru, mille lõpus on tihendusmansetiga elliptiline mask, mille puhumine isoleerib kõri sissepääsu..

Ehkki selle kasutamine on vähem traumeeriv ja sellel on teada eeliseid (larüngoskoopiat ei vajata, on välistatud tahtmatu ühe kopsuventilatsiooni võimalus), on sadamasüsteemide implanteerimisel soovitatav kasutada hingetoru intubatsiooni, kuna kõri mask nihutab märkimisväärselt kaela anatoomilisi struktuure, kui patsiendi pea pööratakse valitud jaoks valitud küljele vastasküljele. implantatsioon, mis võib põhjustada raskusi IJV punkteerimisel ja kateteriseerimisel ning takistada ka gaasisegu sisenemist hingamisteedesse. Veelgi enam, kõri maski kasutamisel on viimased aspiratsiooni eest vähem kaitstud.

Kõigil patsientidel peaks olema sisestatud nasogastraaltoru, et vältida maosisu regurgitatsiooni, mis võib tekkida pärast patsiendi paigutamist Trendelenburgi asendisse. Mõnel juhul märkisime nasogastraaltorude kaudu rikkalikku vedelikku ja pooltahket vedelikku. Selle põhjuseks on operatsiooni eelõhtul söömise ja joomise keelu rikkumine. Pärast vestlusi patsientide vanematega tehti kindlaks, et lapsed olid režiimi rikkunud ilma loata. See illustreerib selgelt vajadust nasogastraalse toru järele..

Pärast induktsioonanesteesia lõpetamist ja üldanesteesia kirurgilise staadiumini jõudmist algab operatsioon.

Tööväli töödeldakse kolm korda antiseptiliste lahustega ja kaetakse steriilsete lehtedega. IJV punktsioon ja selle kateteriseerimine vastavalt Seldingeri meetodile: nõela luumenisse sisestatakse portkateetri juht (nöör), nõel eemaldatakse ja juhendi kaudu sisestatakse bougie laiendaja. Juhtudel, kui katsed kateetrida IJV kaudu on ebaõnnestunud, on lubatud Aklaiaki või Yoffe punktidest subklaavia veeni torgata madalama või supraklavikulaarse lähenemisega.

Alla ühe aasta vanustel lastel on tsentraalveenide väikese, umbes 0,3 cm läbimõõdu tõttu portkateetri juhiku SVC-sse sisestamise hõlbustamiseks otstarbekas läbida PV Ioffe punktist. Ehkki sellise juurdepääsuga kaasneb kirjanduse andmetel topograafilise anatoomia iseärasuste tõttu suurenenud rindkereõõne organite kahjustuste oht, väldib see juhttraadi keerdumist sõlme või selle ekslikku sisenemist SVC lisajõgedesse..

Tuleb märkida, et nõela süstimine IJV punktsiooni ajal toimub patsiendi naha pinnaga risti, et välistada külgnevate anatoomiliste struktuuride trauma. Pärast IJV läbitorkamist kallutatakse süstal juhttraadi sisestamise hõlbustamiseks nahapinna suhtes 45 ° nurga alla. Nõela süstlaga soovitud kaldenurga andmise ajal ja pärast seda jälgitakse nõela asukohta veeni luumenis aspiratsiooni ja venoosse veretootmise abil.

Arvestades, et Seldingeri meetodil kateteriseerimiseks mõeldud õhukese seinaga nõel on suure läbimõõduga ja libiseb sageli piki välimist venoosseina või purustab selle, peame mõnel juhul esmase diagnostilise punktsiooni tegemiseks sobivaks (väikese veeni sügavus, läbimõõt alla 0,5 cm) veenid õhukese (otsi) süstlanõelaga 5 või 10 cm3. See aitab veenduda, et valitud punktsioonikoht on õige, samas kui ebaõnnestumised õhukese seinaga nõelaga torgates võivad põhjustada punktsioonikoha tarbetu muutmise..

Pärast juhttraadi sisestamist kontrollitakse selle asukohta tingimata intraoperatiivse fluoroskoopia abil. Seejärel antakse patsiendile Trendelenburgi-vastane asend (pea jalgade tasemest kõrgemal), et vähendada verejooksu haavast ja sellele järgnevat sisselõiget.

Bugie-dilataatori juhtimisel mööda juhttraati veeni luumenisse, et hõlbustada selle läbimist läbi naha paksuse, kasutatakse järgmist tehnikat: bugeti otsaga nahk pisut venitatakse, seejärel eemaldatakse see ja nahas olev auk, mis juhtmestiku sisenemiskohas on, lükatakse "sääse sissejuhatuse" lõualuude kaudu laiali, mis on sääse sissejuhatuses. laiendaja naha kaudu ja nahaaluse tunneli edasine moodustumine.

Meie arvates on see taktika vähem traumaatiline kui skalpelliga naha lõikamine ja soodustab torkehaava varast paranemist. Erilist tähelepanu pööratakse bougie viimisele juhendi kaudu anumasse. Selle protseduuri ajal jälgitakse pidevalt juhetraadi vaba liikumist bougie luumenis, et vältida selle kortsumist ega rebenemist..

Pärast seda eemaldatakse juhttraat ja sisemine bougie ning portsjonkateeter, mis on eeltäidetud soolalahusega, et vältida õhu emboolia teket, sisestatakse bougiepilaatori luumenisse. Veri aspireeritakse sisestatud kateetri külge kinnitatud süstlaga kohe, et kontrollida selle asukohta veeni valendikus, ja tromboosi vältimiseks loputatakse see 10-20 ml soolalahusega..

Pärast kateetri paigaldamist punktsioonikoha alla vastavasse alaklaviaalsesse piirkonda piki eesmist aksillaarjoont kohas, kus nahaalune rasv on kõige enam arenenud, tehakse horisontaalne naha sisselõige pikkusega 2-4 cm, sõltuvalt portkambri suurusest.

Kääride abil mobiliseeritakse nahaalune rasv sisselõike kohal ja all. Sisselõike all moodustatakse operaatori sõrmede abil nüri viisil nahaalune õõnsus. Tehakse operatsioonivälja põhjalik hemostaas. Moodustatud "tasku" tampoonitakse vesinikperoksiidiga niisutatud marli salvrätikutega.

Kõigi tootjate tarnitava spetsiaalse instrumendi - tunneli, mis kuulub porti implanteerimise komplekti, abil luuakse kateetri jaoks subkutaanne tunnel nahaaluse "tasku" ja veeni punktsioonikoha vahele, kulgedes üle kaelaluu. Tunnelliha juhitakse naha alla nahaaluse rasva kaudu, "taskust" üle kaelarihma kateetri nahast väljumiskoha kohale ja tuuakse kateetriga samasse punktsiooniavasse selle pinnale.

Selle manipuleerimise ajal kontrollitakse tunnelifiltri asendit alati sõrmedega, et tunneli teravast otsast rindkereõõne, pea ja kaela organid ja anumad ei saaks vigastada. Lisaks kinnitatakse kateetri välimine ots tunneli külge, juhitakse läbi moodustatud tunneli ja viiakse välja nahaalusesse "taskusse". Pärast seda tehakse kateetri külge kinnitatud süstlaga ja soolalahusega loputades vere kontrollspiratsiooni.

Lisaks sellele kantakse "tasku" sees pectoralis peamise lihase fastsile kaks ligatuuri, mis võetakse "hoidjatelt". Pordi kaamera on neile riputatud, mis tagab selle usaldusväärse fikseerimise. Õhu eemaldamiseks loputatakse kambrit soolalahusega, läbistades membraani sirge Huberi nõelaga süstlaga (ilma kateetrita)..

Kuna pordisüsteemi edukas toimimine on võimalik ainult siis, kui kateetri distaalne ots asub SVC luumenis selle parema aatriumiga ühinemise koha kohal ja pärast operatsiooni lõppu puudub mitteinvasiivne võimalus süsteemi asukohta venoosilises voodis korrigeerida, määratakse visuaalse kontrolli abil kateetri distaalse otsa sisestamise tase..

Selleks tehakse rindkere õõnsuse intraoperatiivne fluoroskoopia pildi intensiivistaja abil. Pordi kateeter asetatakse soovitud sügavusele, lõigatakse ja ühendatakse portkambriga. Ühenduspunkt kinnitatakse spetsiaalse lukuga, mis tarnitakse koos IVPS-iga. Siis sukeldatakse moodustatud struktuur taskusse; ligatuurid, millele portkamber riputatud on seotud.

Anatoomiliste pintsettide abil kontrollitakse hoolikalt kateetri asukohta nahaaluses tunnelis, et vältida kokkupõrkeid ja keerdumisi, mis juhtuvad süsteemi sukeldamise faasis. Anatoomiliste pintsettide kasutamine on sel juhul ülioluline, kuna kirurgiliste pintsettide hambad võivad operaatorit märkamata kateetrit kergesti kahjustada, mis põhjustab süsteemi kaudu süstitavate ravimite lekkimist ümbritsevatesse kudedesse..

Pordikambri ja kateetri ristmiku turvaliseks fikseerimiseks kinnitatakse see täiendava ligatuuriga, mis hoiab ära süsteemi painutamise selles kohas.

Sisselõige õmmeldakse kihiti. Kummi lõpetaja jäetakse üheks päevaks. IVPS-i on paigaldatud infusioonisüsteem, mis koosneb Huberi nõelast koos väikese kateetriga, mis on varustatud klambriga, mis on samuti varustatud venoosse pordiga. Pärast retrograadse verevoolu saamist ja süsteemi põhjalikku loputamist soolalahusega on see kasutamiseks valmis. Asetatakse aseptiline side. Kohalikult määratud külm 20 minutit 2 korda, intervalliga 15 minutit.

Ennetav postoperatiivne antibiootikumravi on ette nähtud 5-7 päeva. Ravimite valik viiakse läbi sõltuvalt kliinilisest olukorrast. Nahaõmblused eemaldatakse mitte varem kui 10 päeva hiljem.

Vajadusel (keerulised, tsentraalsete veenide mitmekordne punktsioon) tehakse järgmisel päeval patsiendi rindkere õõnsuse kontrollröntgen, et välistada pneumotooraks.

Mõnel juhul on SVC-le juurdepääsu saamiseks võimalik kasutada välist jugulaarset veeni. Selleks viiakse läbi välise jugulaarveeni venseerimine: see isoleeritakse, võetakse kahe "hoidja" külge, lõigatakse nende vahel pikisuunas ja seotakse sisselõike kohal mitteimava õmblusmaterjaliga. Kateeter sisestatakse juhttraadi kaudu veeni. Selleks kasutatakse IVPS-iga tarnitud veeni lifti. Lisaks toimub toiming vastavalt ülalkirjeldatud meetodile..

Järeldus

Selline esimene invasiivne manipuleerimine nagu venoosne juurdepääs võib märkimisväärselt edasi lükata ja halvendada prognoosi laste vähiravis. Seetõttu on äärmiselt oluline suurendada arstide kirjaoskust ja rangelt kinni pidada tehnikast, mille eesmärk on vältida tüsistusi, mida saab vältida..

Kuid palju sõltub ka materiaalsest ja tehnilisest baasist: pildivõimendi olemasolu, elektriajamiga operatsioonilaud, mis võimaldab patsiendi asendit muuta, ultraheli seadmed, Huberi nõelad. Pikaajalise intravenoosse infusiooniga seotud komplikatsioonide vähendamine on Vene Föderatsioonis meditsiini pikaajaline ja prioriteetne ülesanne, mille lahendus mitte ainult ei paranda arstiabi kvaliteeti, vaid aitab ka säästa eelarvevahendeid. Praegu on Venemaa venoosse juurdepääsu osas arenenud riikidest maha jäänud rohkem kui 30 aastat..

Kokkuvõtteks märgime, et spetsialistide tähelepanu köitmisel on IVPS-i aktiivne juurutamine ja populariseerimine laste onkoloogilises praktikas oma mõju andnud. Praeguseks on juba mitmes Venemaa kliinikus, mitte ainult föderaalsel tasandil, positiivne kogemus IVPS-i kasutamisest erinevate haigustega lastel, kes vajavad pidevat pikaajalist venoosse juurdepääsu..

Venoosne kateeter - mis see on? Veenide kateeterdamine

Meditsiinis peetakse inimese venoosset süsteemi parimaks viisiks ravimite lahuste vereringesse viimiseks. Selleks kasutatakse nii klassikalisi intravenoosseid süste kui ka veenide kateteriseerimist, mille käigus õõnsad torud sisestatakse veresoone luumenisse ja jäävad sinna vajalikuks ajaks. See protseduur väldib veresoonte seinte korduvat läbistamist, mis on tulvil trombi moodustumisest ja põletikulistest protsessidest..

Kateteriseerimiskomplekt


Kateetrite sisestamiseks venoossetesse torudesse kasutab arst perifeeria keskveenide või anumate kateteriseerimiseks standardset komplekti. Need erinevad kateetritorude läbimõõdu ja konfiguratsiooni poolest, samuti täiendavate instrumentide olemasolul, mis on ette nähtud inimkehale seadiste sisseviimiseks ja fikseerimiseks..

Subklaviaalsete ja juguulaarsete veenide kateteriseerimise standardkomplekt (CPVC) sisaldab:

  • röntgenpiltidel nähtav polümeermaterjalist kateetritoru, läbimõõduga 1,2–2,3 mm ja pikkusega 130–210 mm, pikendustega;
  • ümmargune või kolmnurkne metallnõel, läbimõõduga 1,1–1,6 mm ja pikkusega 57–100 mm;
  • juhid - otse polümeermaterjalist või J-kujulised metallist;
  • laiendajad;
  • fikseerivad elemendid;
  • pistik membraaniga.

Perifeerse venoosse süsteemi standardne kateetrikomplekt erineb tsentraalse venoosse kateeterdamise komplektidest laiendajate ja juhikute puudumise ning torude suuruse poolest: nende paksus varieerub 0,62–2,1 mm ja pikkus 19–45 mm.

Kateetrite suuruse valimine sõltub paljudest teguritest, sealhulgas patsiendi vanusest ja varustusest, tema anatoomilistest ja füsioloogilistest omadustest. Näiteks kasutatakse laste kateeterdamiseks väikseimaid suurusi ja suuremaid kasutatakse vereringesüsteemi suurtesse harudesse paigaldamiseks..

Ametlik klassifikatsioon jagab kateetrid mitut tüüpi, sõltuvalt seadmete otstarbest, materjalidest, millest need on valmistatud, suurustest ja konstruktsiooniomadustest. Eesmärgi järgi jagunevad nad kolme tüüpi:

  1. CVC-d, mida esindavad tsentraalse venoosse kateteriseerimise komplektid. Sobib pikaajaliseks paigutamiseks kõigisse suurematesse veenidesse.
  2. PVC, mida pakuvad perifeersete veenide kateteriseerimise komplektid. Sobib pikaajaliseks paigaldamiseks üla- ja alajäsemete anumatesse.
  3. Liblikkateetrid, mis on torust ja nõelast koosnev monoliitne struktuur, samuti kahe ümardatud plaadi kujul olev kinnituselement. Kliinilises praktikas kasutatakse sellist kateetrit väikestesse veenidesse infusiooniks protseduuridega, mis ei kesta üle tunni..

Kujundusomaduste järgi jagunevad kateetrid ühe- ja mitmekanalilisteks. Ühekanalilisi kasutatakse Seldingeri sõnul ravimite manustamiseks erakorralise abi osutamise protsessis, lahuste ja verekomponentide pikaajaliseks manustamiseks. Mitme kanaliga konstruktsioone kasutatakse samaaegselt selliste ravimite manustamiseks, mis ei ühildu omavahel.

Kõige tavalisemad subklaviaarsete veenide kateteriseerimiskomplektid on polüetüleenist ja polüuretaanist torud. Tööstus toodab ka polüetüleenist, PVC-st, silikoonist ja teflonist valmistatud kateetrid..

Näidustused

Tsentraalse venoosse kateteriseerimise tingimusteta näidustused on seisundid, mis nõuavad ravimite lahuste, toitainete ja verekomponentide pikaajalist manustamist:

  • patsiendi võimetus süüa;
  • onkoloogilised haigused (keemiaravi);
  • neerupuudulikkus, mis nõuab hemodialüüsi;
  • perifeersete veresoonte ärritust ja spasme provotseerivate ravimite manustamine;
  • vajadus regulaarselt jälgida hemodünaamikat.

Perifeersete veresoonte kateteriseerimine toimub juhul, kui on vaja manustada mõõdukas koguses ravimeid 3-5 päeva jooksul.

Kateetri paigutamine

Keskveenide ja perifeersete veresoonte kateteriseerimine on lubatud ainult meditsiiniasutuste osakondades. Protseduuri viib läbi veresoontekirurg, anestesioloog või sekkuv radioloog. Enne kateetri veeni sisestamist koolitavad tervishoiuteenuse osutajad:

  • teada saada süstitud ravimite allergiliste reaktsioonide olemasolu;
  • analüüsida vere hüübivuse astet ja kiirust;
  • määrake ravimeid verehüüvete tekke vältimiseks.

Kui naisele kavandatakse kateetrit, peab arst tuvastama raseduse olemasolu või puudumise.

Tsentraalse venoosse kateteriseerimise viimane etapp on õmblus ja seadme fikseerimine nahale. Kateetri sisendisse on paigaldatud lukustuskork. Seejärel kateeter kaetakse steriilse sidemega, mis on tembeldatud praeguse kuupäevaga. See on vajalik perioodi jälgimiseks, kui kaua saab kateetrit hoida ilma uuesti installimata.

Subklaviaalse veeni kateteriseerimine

Subklaviaalse veeni punktsiooni ja kateteriseerimise edukus ulatub 99–100% -ni. Alusel on üsna suur läbimõõt, sinna pole keeruline sattuda. Subklaviaalsete veenide punktsioon ja kateteriseerimine on standardsed. Patsient pannakse selili operatsioonilauale, pea kallutatakse küljele, nii et arstil on vaba juurdepääs süstekohale.

Pärast lokaalanesteesiat lisab arst nõela kaelaluu ​​alla umbes 4 cm sügavusele, kuni kostoklavikulaarne ligament torgatakse. Pärast seda nõela edasiliikumine aeglustub. Subklaviaarse veeni läbistamisel tunneb arst veel ühte nõelavaegust.

Emboolia vältimiseks punktsiooni ja subklaviaalse veeni kateteriseerimise ajal peab patsient pärast selle punktsiooni pisut hinge kinni hoidma. Süstal eemaldatakse, kuid nõel jääb kohale. Sellesse sisestatakse juhttraat, pärast mida nõel eemaldatakse, ja kateeter suunatakse pöörlevate liikumistega ülejäänud juhtjoonele. Pärast vajaliku sügavuse saavutamist juhttraat eemaldatakse. Subklaviaalse veeni punktsioon ja kateteriseerimine lõpeb seadme toru soolalahusega pesemisega ja nahale kinnitamisega siidõmblustega.

Nõuetekohase hoolduse korral võib kateeter püsida kuni 2-3 kuud.

Jugulaarse sisemise kateteriseerimine

Sisemise jugulaarse veeni (lühendatult IJV) kateetrimisel on oluline nõela juhendamisel olla täpne ja ettevaatlik. Väikseim ebatäpsus rebeneb unearteri seina.

Sisemise jugulaarse veeni kateteriseerimise tehnika tagab kudede esialgse anesteesia kateetri sisestamise piirkonnas. Nagu eelmisel juhul, tehakse seda anesteetikumiga 10-grammise süstlaga. Ravim süstitakse nahaalusesse koesse sternocleidomastoidsete lihaste piirkonnas, 5-10 mm väljapoole kohast, kus rangluu ühineb rinnakuga. Selles kohas asub jugulaarveen pinnale võimalikult lähedal..

Nõela vajumise ajal peaks arst tundma kahte "nõrgumist": kaela fastsiivsuse läbimisel ja veresoone seina tungimisel. Pärast teist sukeldumist väheneb nõela edasiliikumise kiirus märkimisväärselt ja seejärel korratakse juhttraadi ja kateetri sisestamiseks vajalikke samme..

Reieluu veenide kateteriseerimine

Reieluu veenide kateteriseerimine algab anesteetikumi manustamisega. Arst asetab nõela 45-kraadise nurga all nahapinnale väljapoole kohta, kus on tunda reiearteri pulsatsiooni, see tähendab keskmisele joonele häbemeliitumise ja iliumi ülemise piiri vahel. Nõel sisestatakse 2-4 cm sügavusele, kuni see "läbi kukub".

Pärast nõela sisenemist reie veresoonesse on oluline eemaldada kolb ja veenduda, et see on veenis ja mitte arter.

Perifeersete veenide kateteriseerimine

Anestesioloogid ja veresoontekirurgid peavad perifeersete veenide kateteriseerimist kõige lihtsamaks protseduuriks, mille algoritm erineb oluliselt torude sisseviimisest tsentraalsetesse anumatesse. Protseduur ei vaja kohalikku tuimastust. Veresoone visuaalsemaks muutmiseks algab perifeerse venoosse kateteriseerimine žguti paigaldamisega punktsioonikoha kohale. Pärast kontuuri paisumist lisab arst sellesse väikese nurga all kanüüli. Kui veretoru siseneb kuvamiskambrisse luumenisse, on nõelal nähtav tume veri. Nõela kaudu sisestatakse perifeersete veenide kateeter. Toru välimine ots kinnitatakse naha külge kleepuva krohviga.

Nabaveeni kateteriseerimine

Naba veresoonte kättesaadavus ja piisav suurus vastsündinutel võimaldab neid kasutada hemodünaamiliste parameetrite mõõtmiseks, toitainete ja ravimite sisseviimiseks. Protseduuri tehnika erineb teistest mõnevõrra. Enne nabaveeni kateteriseerimist on vaja ette valmistada sekkumisala: välja töödeldakse antiseptikumidega, nabanööri tüves olev suu vabaneb verehüüvetest. Kateeter sisestatakse veeni luumenisse, samal ajal kui anum aspireeritakse verehüüvete eemaldamiseks. Ühtlase verevoolu korral sisestatakse toru soovitud sügavusele, kinnitatakse kännusse ja pannakse steriilne side.

Ärahoidmine

Tüsistuste vältimiseks uuritakse kateetri paigaldamise kohta iga päev ja õmblusi töödeldakse antiseptikumidega. Kui veri lekib, muutuvad nende haavad viivitamata..

Nakkuse vältimiseks on vaja kateetri torusid pärast iga manipuleerimist põhjalikult loputada soolalahusega:

  • antibiootikumide kasutuselevõtt;
  • toitainelahuste kasutuselevõtt;
  • verekomponentide tutvustamine.

Pärast pesemist süstitakse torusse väike kogus hepariini sisaldavat isotoonilist naatriumkloriidi lahust.

Kateetri pikaajaliseks paigaldamiseks soovitatakse torkepiirkonnas ja selle kohal 3-5 cm kohaldada tromboolüütiliste salvidega kompress..

Tüsistused

Isegi kõrgeima kvaliteediga kateetrit veenis peab keha võõraks. Seetõttu on kõige tavalisem komplikatsioon veresoonte seina lokaalse põletiku - flebiidi - tekkimine pärast kateetrit. Seda haigust ravitakse süsteemsete põletikuvastaste ravimite, füsioteraapia ja alkoholikompressidega. Kõige sagedamini annab kateetrist pärit flebiidi ravi positiivse tulemuse 3-5 päeva pärast.

Teine levinud kateteriseerimise komplikatsioon on tromboflebiit. See on veresoontes verehüüve moodustumise protsess, mille käigus pärast kateetri algust tekkis käe veeni flebiit. Sellise komplikatsiooniga patsientidele on välja kirjutatud ravimid verehüüvete lahustamiseks, samuti ravimikomplekt põletikulise protsessi peatamiseks. Teraapia ajal on oluline mitte lubada trombi pärast seda, kui kateeter tuleb seina küljest lahti. Selleks mobiliseeritakse jäseme, välistatakse füüsiline pingutus ja emotsionaalsed kogemused..

Sellised tüsistused nagu emboolia, lähedalasuva arteri punktsioon või infektsioon on äärmiselt haruldased. Täiustatud aseptilised meetmed ja kaasaegsed tehnoloogiad kateetrite ja muude meditsiiniseadmete tootmisel kõrvaldavad need nähtused peaaegu täielikult..

Tsentraalse venoosse kateetri paigaldamine (parem sisemine jugulaarne veen): näidustused, vastunäidustused, tehnika

Tsentraalne venoosne kateeter

Suurtesse keskveenidesse pannakse tsentraalne venoosne kateeter. See on pikem ja laiem kui perifeersed kateetrid ja sellel on mitu luumenit. Mõiste "tsentraalne venoosne kateeter" viitab erinevat tüüpi kateetritele, mis on mõeldud paigutamiseks eri kohtadesse ja millel on erinevad paigutamisrežiimid..

On olemas järgmist tüüpi kateetrid:

    Mitte tunnel: lühiajaliseks kasutamiseks; Üldiselt on tunnelita kateetri eluiga viis kuni seitse päeva, pärast mida see tuleks asendada või eemaldada, kuigi tsentraalseid veenikateetrid tuleks alati kasutada lühikest aega ja need tuleks eemaldada, kui patsiendil tekivad nakkusnähud. kasutada kuni 30 päeva.

Installimiskoht võib olla:

    Kael (sisemine kägiveen) rindkere (subklaviaalne veen) kubeme (reieveen).

Installimisrežiim sisaldab järgmist:

    Seldingeri tehnika, perkutaanne, keskjuurdepääsuga Seldingeri tehnika, perkutaanne perifeerne juurdepääs Kirurgiline tehnika, tunneli (sagedaseks kasutamiseks) kirurgiline tehnika täieliku implantatsiooniga (sadama loomine) (pikaajaliseks harvaesinevaks juurdepääsuks).

Need soovitused keskenduvad eriti tsentraalse venoosse kateetri paigutamise tehnikale vastavalt Seldingeri ultraheli juhistele paremasse sisemisse jugulaarsesse veeni..

Ultraheli testimine

Kõik tsentraalsed veenikateetrid tuleks võimaluse korral asetada 2D ultraheli juhtimise alla. Viimane NICE juhend soovitab järgmist:

    2D ultraheli juhtimine on eelistatav juhtiv meetod tsentraalse veenikateetri paigutamiseks sisejugaveeni täiskasvanutel ja lastel valitud olukordades. 2D ultraheli juhendamist tuleks kaaluda erinevates kliinilistes olukordades, kus on vajalik tsentraalse venoosse kateteriseerimine, nii individuaalsetes kui ka eriolukordades. Kõik tsentraalse venoosse kateetri paigutamisega 2D ultraheli juhtimisel osalevad spetsialistid peavad olema koolitatud, et saavutada nõutavad kompetentsid.

Tsentraalse venoosse kateetri paigutamise näidustused

    Tsentraalse venoosse rõhu jälgimine Halb perifeerne venoosne juurdepääs või kui on vaja korduda flebotoomia Pikaajaline intravenoosne keemiaravi ja / või täielik parenteraalne toitumine või veretoodete korduv manustamine Ravimite, mida ei saa manustada perifeersete veenide kaudu, näiteks venoossete sklerosantide manustamiseks, pidevad või ühildumatud infusioonid

Tsentraalse venoosse kateetri paigutamise vastunäidustused

Absoluutsed vastunäidustused
    Nahainfektsioonid ettenähtud sisestamiskohas Anatoomiline obstruktsioon (tromboos, anatoomilised variatsioonid, stenoos) Superior vena cava sündroom
Suhtelised vastunäidustused
    Koagulopaatia: On üldtunnustatud seisukoht, et trombotsüütide arv peaks enne tsentraalse venoosse kateetri paigutamist olema suurem kui 50 x 10 9 / L ja INR alla 1,5. Süsteemne infektsioon. Juhtmete või siseruumides asuvate kateetrite stimuleerimine sisestuskohas Parema vatsakese lisavarustus Ipsilateraalne pneumo / hemotooraks

Anatoomia

Ultraheli kasutamine aitab kaelasiseselt veenisiseselt veenit ja selle asukohta ühise unearteri ja muude struktuuridega otseselt visualiseerida. Kaela anatoomia mõistmine on võtmetähtsusega, sealhulgas kaela veresoonte radioloogilised omadused erinevates tingimustes ja erinevates asendites..

Sisemine jugulaarne veen väljub kolju alusest mediaalselt mastoidprotsessini. See läheb otse alla, lamades suuremal määral sternocleidomastoid lihase all, rangluu mediaalsesse otsa ja sternoklavikulaarsesse liigesesse.

Ühine unearter asub uneartes sisemise jugulaarse veeni kõrval, mis kulgeb mediaalselt ja veeni taga.

Kaela alumises osas moodustavad sternocleidomastoid lihase kaks pead kolmnurga kaks külge, mille aluse moodustab rangluu mediaalne ots. Sisemine kägiveen kipub paiknema selles kolmnurgas, sellel tasandil paiknev ühine unearter paikneb tavaliselt rohkem mediaalselt.

Ultraheli pilt

Laeva kuju

Hariliku unearteri ristlõige näeb välja ümara paksu seinaga, sisemine kägiveen on suurema läbimõõduga, ovaalse kujuga ja õhukese seinaga.

Veresoonte kokkusurutavus

Reaalajas, ultrahelisondi abil otsese visuaalse kontrolli all, on sisemine jugulaarveen välise rõhu all kergesti kokkusurutav. Rõhku saab luua ultraheli muunduri või sõrme abil. Harilik unearter on võrdluses suhteliselt jäik.

Laeva pulsatsioon

Ühise unearteri nähtav pulsatsioon määratakse ultraheliga, mida sisemises jugulaarveenis ei täheldata.

Laeva laiendamine

Kui patsient asub veidi allapoole suunatud pea kaldes, sirutub sisemine jugulaarne veen kergemini ja Valsalva manööver suurendab venoosset rõhku ja laiendab veeni, kuid mitte arterit. See on eriti kasulik siis, kui patsient on hüpovoleemiline või tal on madal tsentraalne venoosne rõhk ja sisemist juguulaarset veeni võib olla keeruline neutraalses asendis visualiseerida.

Tüsistused

    Tehnilised tõrked ja seadme rike: proovige uuesti abilise abil, võimalik, et teisel pool Verejooks ja hematoomide moodustumine: verejooksu peatamiseks on vajalik otsene rõhk, eriti kui on toimunud juhuslik otsene arteriaalne punktsioon. Arteri kanüülimine: eemaldage nõel / juhttraat / kateeter niipea kui võimalik verejooksu peatamiseks ja hematoomi suuruse vähendamiseks vajutage veresoont, kateetri vale asukoht: kas kraniaalselt või väljaspool veeni. Eemaldage kateeter nii kiiresti kui võimalik, niipea kui olete selle asukoha kindlaks teinud. Kui kateeter asub paremas vatsakeses, tõmmake see 5 cm või enam tagasi ja korrake BHC röntgenograafiat. Õhuveenide emboolia: minimeerige õhu imemise oht veeni negatiivse intratorakaalse rõhu kaudu, kallutades pead ja jälgides hoolikalt kateetri paigutamise tehnikat. Venoosne tromboos: kõrge veenitromboosi oht Kateetri sisestamisel subklaviaalsesse või reieluuveeni Südame rütmihäired: Juhtme või kateetri eemaldamine peaks peatama rütmihäired, mis on seotud vatsakese ärritusega. Protseduuri ajal tuleb patsiente jälgida südamega; see hoiatab operaatorit südame rütmihäirete või ekstrasüstolite tekke eest, mis võivad olla arütmiate tekke põhjustajaks, mõlemad tingimused nõuavad juhttraadi eemaldamist. Kui arütmia püsib ka pärast juhtmestiku või kateetri eemaldamist, tuleb järgida standardset ALS-protokolli. Südame tamponaad: võib vajada perikardotsenteesi või operatsiooni Unearteri dissektsioon: helistage kohe veresoontekirurgidele. Juhtmetraadi kaotus: võib olla vajalik sekkumisradioloog või veresoontekirurg. Sepsis, seotud tsentraalse veenikateetriga: tõsine ja potentsiaalselt välditav seisund. Rangelt järgige steriilsusprotseduure ja kohalikke nakkuse tõrje protokolle Kopsukahjustus: hemotooraks, pneumotooraks ja chylothorax; seda reeglina ei täheldata tsentraalse veenikateetri korral sisemises jugulaarveenis, välja arvatud olukordades, kus kateetri sisestamise koht kaelas on väga madal.

Treening

Enne ultraheli abil juhitava tsentraalse venoosse kateetri paigutamist peaksite vajaliku pädevuse saamiseks koolitama kogenum kolleeg..

Laboriuuringud

Enne protseduuri alustamist peaksite üle vaatama patsiendi viimased vereanalüüsi tulemused. Eriti oluline on nõuda koagulogrammi, sealhulgas trombotsüütide arvu.

Varustus

Peate eelnevalt teadma ultraheli skanneri funktsioone; saadaval on suur arv ultraheli seadmeid. Veenduge, et toiteallikas on töökorras.

Seadmete steriilsele pinnale asetamisel olge ettevaatlik.

Minimaalse varustuse loetelu sisaldab:

    Ultraheliseade steriilse anduri korgi ja steriilse andurigeeliga CVC-kott, mis sisaldab tsentraalset venoosse kateetrit (CVC) ja keeratavaid korke, juhtmetraati, sissejuhajat, skalpelli, kanüülanõela ja süstalt. Antiseptik seadme halipotis pluss naha ettevalmistamise tampoonid või kinnispakis naha ettevalmistamiseks Steriilsed kindad, steriilsed rõivad ja kaitseprillid Lokaalanesteesia (nt 1% või 2% lidokaiini lahus) 23G sinise nõela ja 25G oranži nõelaga steriilne poorne kude või oklusiivne läbipaistev kude Täiendavad 10 ml hepariini süstlad või 0,9% soolalahus loputamiseks Õmblusmaterjal ja oklusioonimaterjal kasutatud terade konteiner.

Tsentraalse venoosse kateetri paigutamise juhised

1. samm: peske

    Tehke täielik kirurgiline kätepesu ja kandke steriilseid kindaid, kleiti ja kaitseprille.

2. samm: ettevalmistamine

    Valmistage kogu vajalik varustus steriilsele pinnale. Valmistage kateeter ette, loputades kõik kolm kateetri auku 0,9% soolalahuse või hepariiniga. Veenduge, et seadmetes ei oleks õhumulle, kuna see võib suurendada õhuemboolia riski. Kateetril on kolm auku: eemaldage distaalse augu kate, kuna juhttraat läbib seda. Reeglina on distaalse otsa külge kleebitud etikett sõna “distaalne” ja see on väikseim auk patsiendi kolme asendi hulgas - lamades selili kanderaamil, pea veidi kallutatud ette ja vasakule pööratud. Töödelge nahka patsiendi kaela parema poole piirkonnas. kasutades antiseptilist lahust, veenduge, et kataksite ala alalõualuu nurgast kuni kaelapiirkonnani. Pange patsiendi lähedale salvrätik, mille kaela parema poole keskele oleks tehtud auk

3. samm: skannimine

    Enne anduri ühenduskaabli langetamist kaitseümbrisse peaks assistent kandma steriilset anduri pead steriilse geeli. Seejärel peab operaator jaotama ümbrise piki kaablit ja kinnitama ümbrise anduri pea ümber. Jaotage väike kogus steriilset geeli patsiendi kaela ümber ja skaneerige põiktasapinnal umbes kolmnurga tipu tase, mille küljed moodustavad sternocleidomastoidlihase kaks pead Tuvastage suur sisemine jugulaarveen ja eristage see ühisest unearterist, pöörates tähelepanu ülalkirjeldatud märkidele (näiteks veresoone tüüp, selle kokkusurutavus, pulsatsioon ja sirutatavus) Jätkake skaneerimist vasaku käega määrake nõela sisestamise asend, vajutades parema sõrmega otse veenile

4. samm: kohalik infiltratsioonianesteesia

    Infiltreerige sel hetkel nahk ja nahaalune kude lokaalanesteetikumi abil; veenduge, et te ei satuks veresoonde ega süstiks tuimastusainet aspiratsiooni teel

Kliiniline nõustamine. Kui sel hetkel kahtlustate, et nõel võib olla pigem veresoones kui arteris, on üks viis õigesti asetatud asukoha kindlakstegemiseks võtta veregaasiproov, et veenduda, kas proov sisaldab venoosseid veregaase, mitte arteriaalse veregaase..

5. samm: sisestage juhttraat läbi kanüülimisnõela

    Kui hoiate sondi paigal, veenide hea nähtavuse korral, sisestage kanüülinõel ettevaatlikult läbi anesteseeritud nahapiirkonna otse muunduri kõrvale, umbes 60-kraadise nurga all, kaldus ülespoole ja nõela ots suunaga patsiendi jalgade poole. Järgige nõela liikumist läbi pehmete kudede. ekraanil, samal ajal kui näete, kuidas need kuded on deformeerunud ja nende pilt moonutatud, kui nõel liigub veeni suunas; nõela ots ei pruugi üldse selgelt nähtav olla Kui nõela ots siseneb veeni, on tunda pehmet "suplust", liigutage nõela horisontaalselt 1-2 cm võrra edasi ja aspireerige verd, et veenduda, et nõel on õiges asendis. Kui olete kindlaks teinud, et nõel on õigesti paigaldatud, asetage andur steriilsel pinnal ja hoidke nõela vasaku käega soovitud asendis, ühendage süstal parema käega lahti. Õhu sissepääsemise võimalus on olemas, nii et sulgege nõel vasaku pöidlaga. Sisestage juhttraat nõela jaoturisse. Lükake juhttraat pöidlaga ettevaatlikult veeni 10-15 cm. Hoides juhttraati paigal, eemaldage pistik ülejäänud juhttraadi otsast; jälgige südamemonitori, mis näitab ekstrasüstolite olemasolu, kui vatsakest ärritab juhttraat. Tõmmake juhttraat mõni sentimeeter tagasi ja jätkake protseduuri.

6. samm: kinnitage traadi õige asukoht

    Skaneerige kael põiktasapinnal, et visuaalselt suunata traat õiges asendis, mis peaks kulgema kägiveeni sees kaelast rinna suunas

7. samm: laiendage ja juhtige kateetrit juhttraadi kaudu

    Juhtmest kinni hoides tõmmake nõel välja ja eemaldage see juhtmest. Tehke väike lõikus nahale juhttraadi sisenemispunktis skalpelli abil. Sisestage sissejuhatus kest mööda juhtnööri ja laiendage naha sisselõiget nii, et kateeter saaks sellest läbi minna. Hoidke juhttraati kindlalt ja eemaldage sissejuhatuse juhend. tsentraalse veenikateetri abil valmistatud veen ja viige see vajalikule sügavusele; keskmise pikkusega täiskasvanu jaoks on soovitatav nahast 15 cm kaugus vastavalt lastele ja õhukestele inimestele, see kaugus peaks olema väiksem. On väga oluline arvestada patsiendi pikkusega ja olla kindel, et te ei kasuta liiga pikka kateetrit, kuna see võib seada teid tõsiste komplikatsioonide, näiteks südame tamponaadi, südame perforatsiooni ja rütmihäirete, näiteks endokardi ärritusest põhjustatud vatsakeste tahhükardia, ohtu. Hoidke kateetrit selles asendis ja eemaldage juhttraat

8. samm: iga pordi kinnitamine ja loputamine

    Pange kork avatud keskse sadama kohale. Tsentraalne venoosne kateeter kinnitatakse tavaliselt tugeva siidiga. Võimalusel kasutage õmbluste asemel ankurdusvahendeid. Kui õmblete, veenduge, et te pole veeni õmmelnud. Kateetri sisestamiskoha ümber asetage oklusiivne side ja tehke BHC-röntgenograafia, et kinnitada kateetri otsa asukoht. Kõrvaldage teravad esemed ettevaatlikult. Asfalteerige ja loputage iga port 5 ml naatriumhepariini või 0,9% soolalahusega, et vältida verehüüvete tekkimist kanalil.

Patsiendi juhtimine pärast protseduuri

Kui tsentraalne venoosne kateeter on sisestatud, veenduge, et see oleks enne mis tahes otstarbel kasutamist õigesti paigutatud. Oluline on arvestada, et vale kehahoiak võib suurendada südame tamponaadi ja tromboosi riski. Endiselt arutatakse küsimust, kus peaks paiknema tsentraalse venoosse kateetri ots, kuna ükski positsioon ei saa olla täiesti ohutu..

Kateetri otsa paigutamine paremasse aatriumisse (südame sisemine positsioneerimine) võib põhjustada südame tamponaadi riski ja seda tuleks seetõttu vältida, samuti on kõrgema veenvaeva üla- või alaosa paigutamine tromboosi ohu tõttu ohtlik. Siiski peetakse õigeks kateetri otsa asetamist kõrgema tuulevatsa alumisse ossa, kuid seda ei aktsepteerita üldiselt. Patsiendid, kellel on täiendavaid tromboosi riskifaktoreid, näiteks vähk, vajavad tsentraalse venoosikateetri erinevat positsiooni (nt madalamat). Praktikas tehakse otsus kollektiivselt.

Tsentraalse veenikateetri asukoht peaksite olema määratud otsese CT-skaneerimise abil. Rindkere röntgenograafia on kohustuslik pärast tsentraalse venoosse kateetri paigaldamist, nii kinnitamaks otsa asendit kui ka selliste tüsistuste kontrollimiseks nagu pneumotooraks ja hemotooraks.

OGK röntgenograafia näitab, kuidas kateeter läheb kaela parempoolsest küljest mediastiinumi, jõudes oma otsaga hingetoru hargnemise kiiluni. Keel on röntgenograafiline märk, mille all ots on perikardi poolt suletud ja see võib paikneda perikardiõõnes. Seega peaks kateetri ots ideaalis asuma kiilu kohal või kohal. Kui kateeter on liiga sügav, tuleb lukustusõmblus eemaldada ja kateeter enne uuesti kinnitamist veidi tagasi tõmmata. Kateetri asendi kinnitamiseks on oluline korrata rindkere röntgenograafiat. Kui kateeter on aga liiga kõrge (s.o mitte piisavalt sügav), ei soovitata kateetrit sügavamale lükata, kuna riskite bakterite vereringesse toomisega. Parem on vajadusel paigaldada uus kateeter.

Veenduge, et patsienti jälgitakse pidevalt tüsistuste suhtes. Tsentraalse venoosse kateetriga seotud esimese sepsise tunnuse ilmnemisel peaksite kateetri eemaldamiseks viivitamatult tutvuma kohalike kliiniliste juhistega, viima materjali bakterioloogiliseks uuringuks mikroorganismi kultuuri eraldamiseks ja alustama antibiootikumravi.

Kui CVP mõõtmiseks kasutatakse tsentraalset venoosset kateetrit, peab kateeter olema anduriga korralikult ühendatud, õigete tulemuste saamiseks korralikult kalibreeritud. Küsige abi, kui te pole selle seadme tööpõhimõtetega kursis.

1. Riiklik tervishoiu ja hoolduse instituut. Juhised ultraheli määramise seadmete kasutamiseks tsentraalsete veenikateetrite paigutamiseks. NICE tehnoloogia hindamise juhend [TA49]. 2002.

2. Piiskop L, Dougherty L, Bodenham A jt. Juhised tsentraalse venoosse juurdepääsu seadmete sisestamiseks ja haldamiseks täiskasvanutel. Int J Lab Hematol 2007; 29 (4): 261-78.

3. Fletcher SJ. Kateetriga seotud vereringe nakkus. Contin Educ Anaesth kriitiline hooldusvalu 2005; 5 (2): 49-51.

4. Fletcher SJ, Bodenham AR. Tsentraalsete veenikateetrite ohutu paigutamine: kus peaks kateetri ots asuma? Br J Anaesth 2000; 85 (2): 188-91.

5. Schuster M, Nave H, Piepenbrock S, Pabst R, Panning B. Kariina kui maamärk keskvenoosse kateetri paigutamisel. Br J Anaesth 2000; 85 (2): 192-4.

6. Kusminsky RE. Tsentraalse venoosse kateteriseerimise komplikatsioonid. J Am Coll Surg 2007; 204 (4): 681-96.

7. McGee DC, Gouldi MK. Tsentraalse venoosse kateteriseerimise tüsistuste ennetamine. N Engl. J. Med2003; 348 (12): 1123-33.

8. Cheung E, Baerlocher MO, Asch M, Myers A. Venoosne juurdepääs: praktiline ülevaade 2009. aastast. Can Fam Physologist 2009; 55 (5): 494-6.

9. Smith RN, Nolan JP. Tsentraalsed veenikateetrid. BMJ 2013; 347: f6570.

10. Reichi DL. Anesteesia ja perioodilise ravi jälgimine. Cambridge: Cambridge University Press; 2011.

11. Abbott Loodehaigla sisehaiguste residentuur. Sisemine jugulaarne tsentraalne venoosne joon.

12. Kim WY, Lee CW, Sohn CH jt. Tsentraalsete veenikateetrite optimaalne sisestamissügavus - kas on vaja valemit? Perspektiivne kohordi uuring. Vigastus 2012; 43 (1): 38–41.

13. Czepizak CA, O'Callaghan JM, Venus B: tsentraalsete veenikateetrite optimaalseks paigutamiseks mõeldud valemite hindamine. Chest 1995; 107 (6): 1662-4.

14. Gibson F, Bodenham A. Valesti paigutatud tsentraalveenikateetrid: rakendatud anatoomia ja praktiline juhtimine. Br J Anaesth 2013; 110 (3): 333-46.