Hemorraagilise šoki korral erakorralise abi osutamine

Tromboflebiit

Hemorraagiline šokk on kriitilise tasakaalustamatuse seisund kehas, mille põhjustab üksik kiire verekaotus. Rikkumiste tagajärjel ei suuda anumad toime tulla nende kaudu ringleva vere mahuga.

Hemorraagilise šoki väljaarendamine nõuab kiiret hooldust, kuna selle tagajärjeks on elundite ja kudede verevarustuse kriitiline langus, mis viib ohtlike ilmingute ja tagajärgedeni. Šoki seisundeid peetakse eluohtlikeks, kuna keha stressireaktsioon ei võimalda keha täielikult kontrollida.

Patoloogia arengu mehhanismid

Kohe tuleb märkida, et verekaotuse määr mõjutab hemorraagilise šoki arengut. See tähendab, et isegi märkimisväärne verekaotus ei põhjusta patoloogilist seisundit, kui see kulgeb aeglaselt. Seda fakti seletatakse kompensatsioonimehhanismidega, mis on "lisatud" keha signaali töösse, kuna sellel on piisavalt aega puuduva vere tasakaalu täiendamiseks. Kui veritsuse äkiline ilmnemine põhjustab kudede ägeda hapnikuvaeguse isegi pooleliitrise kaotatud verega.

Hemorraagilise šoki arengu raskusaste sõltub viiest tegurist:

  1. Konkreetse organismi võimalused veresoonte toonide närviliseks reguleerimiseks;
  2. Vere hüübimistase;
  3. Kardiovaskulaarsüsteemi seisund ja selle võimalused ägeda hüpoksia tingimustes töötamisel;
  4. Kudede täiendava hapnikuvarustuse olemasolu või puudumine;
  5. Immuunsussüsteemi seisund.

Siseorganite krooniliste patoloogiatega patsiendil on väga väike võimalus hemorraagiline šokk üle elada.

Keskmine veremaht arterites ja veenides on umbes 5 liitrit. 75% sellest mahust võtavad veenid või, nagu neid nimetatakse ka venoosseks põhivooluks. Seetõttu sõltub keha taastumise kiirus venoosse süsteemi seisundist, selle kohanemise võimalustest. Järsk verekaotus, mis moodustab 1/10 kogu vere kogusest, ei võimalda puuduolevat kogust viivitamatult depoo alt täiendada. Venoosne rõhk langeb kiiresti, nii et keha suunab järelejäänud vere tsentraalselt: see "säästab" südame, kopsude ja aju kudesid. Lihased ja nahakude, sooled hakkavad mängima sekundaarset rolli ja on verevarustusest peagi täielikult välja jäetud.

Vere puudumine mõjutab ka eksporditud mahu kaotust süstoolse kontraktsiooni perioodil. Selle vereväljundi ebaolulisest kogusest piisab ainult vere pärgarteritesse andmiseks ning kuded ja siseorganid ei võta seda üldse. Hädaolukorras algab endokriinne kaitse, mis väljendub hormoonide suurenenud tootmises. See aitab peatada vedelikukaotuse, blokeerides neerude urineerimise võime.

Paralleelselt kaaliumi kaotusega tõuseb ka naatriumi ja kloriidi kontsentratsioon. Katehoolamiinide liigse sünteesi tõttu algavad veresoonte spasmid, mis põhjustab veresoonte resistentsust. Kudede hapnikuvaegus kutsub esile suurenenud toksiinide kontsentratsiooni, mis hävitab veresoonte seinad kiiresti.

Hakkavad moodustuma arvukad verehüübed, mis akumuleerunud rakuelementide kujul arvelduvad veresoontes. Sellistel juhtudel on veresoontes pöördumatu vere hüübimisprotsessi tekkimise oht..

Süda töötab tõhustatud režiimis, suurendades kontraktsioonide arvu, kuid neist erakorralistest meetmetest ei piisa: kiire kaaliumi kaotuse tõttu väheneb müokardi võime lepingusse tõmbuda, seetõttu areneb südamepuudulikkus kiiresti ja vererõhunäitajad langevad kiiresti.

Põhjused ja ilmingud

Vere mikrotsirkulatsiooni rikkumine, mis põhjustab hemorraagilist šokki, on põhjustatud avatud või suletud tüüpi traumast. Patoloogia põhjused ja tunnused on alati seotud vähemalt 1 liitri vere järsu kaotusega. Nende hulka kuuluvad järgmised tegurid:

  • Operatsioonijärgne periood;
  • Pahaloomuliste kasvajate kokkuvarisemine onkoloogia lõppfaasis;
  • Maohaavandi perforatsioon;
  • Emakaväline rasedus;
  • Platsenta enneaegne abruptsioon;
  • Rohke sünnitusjärgne verekaotus;
  • Külmutatud rasedus;
  • Sünnituskanali vigastus sünnituse ajal.

Peamised šoki tunnused on sellised kliinilise pildi ilmingud:

  • Süda ja kopsud töötavad kiirendatud kiirusega: pulss ja hingamine suurenevad;
  • Hingeldus;
  • Psühho-emotsionaalne erutus;
  • Naha blanšeerimine, nende niiskus;
  • Iiveldus;
  • Suukuivuse tunne;
  • Nõrkus ja pearinglus;
  • Kätes naha all olevad ummistunud veenid;
  • Tumedate ringide ilmumine silmade ees;
  • Teadvuse kaotus äärmiselt madala vererõhuga.

Patoloogia arengu erinevatel etappidel erinevad sümptomid märkimisväärselt.

Hemorraagilise šoki raskusaste ja selle manifestatsioonide spetsiifilisus on esitatud tabelis.

Verekaotus üle 40% on patsiendile potentsiaalselt eluohtlik! Sel juhul nõuab tema seisund kiiret elustamist.

Te peaksite teadma, et laste verekaotust hinnatakse muude näitajate alusel. Surmaga lõppenud tulemuse saamiseks peab vastsündinud laps kaotama kuni 50 ml verd. Lisaks on selline seisund lastel palju keerulisem: nende kehas pole kompensatsiooniprotsessid veel täielikult kujunenud..

Diagnostilised meetmed

Hemorraagilise šoki diagnostiliste meetmete eesmärk on kaotatud vere koguse määramine. Patsiendi välimus ei suuda objektiivseid andmeid anda. Seetõttu kasutatakse šoki staadiumi täpsustamiseks 2 meetodit:

  1. Kaudsed viisid. Verekaotuse määramiseks kasutatakse patsiendi visuaalset uurimist ja peamiste organite ja süsteemide töö hindamist: pulsatsiooni olemasolu, vererõhku, nahavärvi ja hingamisomadusi.
  2. Otsesed viisid. Meetodite olemus on patsiendi enda kehakaalu või materjalide määramine, millega veri peatati.

Patsientide kaudsed hindamismeetodid võivad aidata šokiindeksi arvutamist. Selleks peate kindlaks määrama ohvri elulised nähud ja võrdlema neid verekaotuse astme ligikaudsete näitajatega. Šokiindeksi määramine viiakse reeglina läbi enne haiglaravi. Haiglas täpsustatakse diagnostilisi andmeid laborikatsete abil.

Kiireloomulised tegevused

Hemorraagilise šoki vältimatu abi põhineb kahel peamisel ülesandel:

  1. Peatage verekaotus;
  2. Vältige dehüdratsiooni.

Arvestades, et ulatusliku verejooksu korral on vajalik selle viivitamatu peatamine, on kiireloomuliste meetmete algoritm järgmine:

  • Verejooksu peatamiseks kasutage žgutt või spetsiaalseid sidemeid;
  • Tagage vigastatud kehaosa liikumatus;
  • Pange kannatanu pikali, sest šoki esimese astme korral on patsient eufooria ja võib proovida iseseisvalt liikuda;
  • Andke inimesele nii palju kui võimalik juua puhast vett ilma gaasideta;
  • Soojendage seda kõigi käepärast olevate vahenditega: tekid, riided, soojenduspadjad.

Hoolimata patsiendi seisundist tuleb hemorraagilise šoki kahtluse korral viivitamatult kutsuda meditsiinitöötajad. Ohvri elu sõltub sellest, kui kiiresti spetsialistid hädaabi osutavad..

Professionaalsed toimingud

Tõsise tüsistuse ilmnemise välistamiseks hakatakse meditsiiniabist saama teel meditsiiniasutusse. Kui verejooks peatub, viiakse paralleelselt läbi terapeutilisi meetmeid, mis koosnevad kolmest toimingust:

  • Veresüsteemi vajaliku tasakaalu täiendamiseks ja rakumembraanide stabiliseerimiseks paigaldatakse perifeersetele veenidele kateetrid;
  • Gaaside vahetuse ja vajaliku läbilaskvuse säilitamiseks hingamisteede organites on paigaldatud spetsiaalne sond. Hädaolukorras kasutage ventilaatorit;
  • Asetage kateetrid põie piirkonda.

Pärast ohvri viimist meditsiiniasutusse viiakse läbi šoki raskuse kindlakstegemiseks diagnostilised meetmed ja seejärel alustatakse intensiivravi. Meditsiinitöötajate toimingud viiakse läbi vastavalt kiireloomulisele algoritmile:

  • Tehakse vajalikud laborikatsed;
  • Kiiresti võetakse ennetavaid meetmeid hüpoglükeemia ja Wernicke entsefalopaatia arengu ennetamiseks;
  • Hädaolukorras kasutage kitsa profiiliga antidoote;
  • Kõrvaldage ajukelme turse ja vähendage koljusisese rõhku;
  • Kasutage sümptomaatilist ravi, mille eesmärk on kõrvaldada krambussündroom ja oksendamine;
  • Patsiendi seisundi stabiliseerumise perioodil on kohustuslik jälgida rõhku, pulssi, südame aktiivsust, eritunud uriini kogust.

Tuleb märkida, et tegelik ravi viiakse läbi alles pärast patsiendi seisundi stabiliseerumist. Standardne ravimite komplekt, mis parandab vereringe täiendamist, on järgmine:

  • C-vitamiin ja seda sisaldavad ravimid;
  • Ganglionide blokaatorid venoossete spasmide mõju leevendamiseks;
  • Südame metabolismi parandamiseks kasutatakse riboksiini, karvetiini ja tsütokroomi;
  • Südamepuudulikkuse arenemiseks võib südamelihaste kontraktiilsuse parandamiseks vajada prednisooni ja hüdrokortisooni lisamist;
  • Contrikalit kasutatakse vere hüübimise normaliseerimiseks.

Erakorralise hemorraagilise šoki ravi on möödunud paljude aastate jooksul ja seda peetakse edukaks, kui järgitakse rangelt arsti ettekirjutusi ja ravimiannuseid. Terapeutiliste toimingute tugevdamiseks on oluline taastusravi pärast ravi, mis hõlmab ka õrna treeningravi..

Vereringe täiendamine

Märkimisväärse verekaotuse korral kantakse kannatanu kiirelt vereülekandeks, et vältida pöördumatuid tagajärgi. Protseduur viiakse läbi vastavalt teatud reeglitele:

  • Verekaotus 25% piires hüvitatakse asendajatega;
  • Alla kolmeaastastele imikutele kompenseeritakse kadunud maht verega, lisades erütrotsüüte proportsioonides 1 kuni 1;
  • Verekaotuse korral kuni 35% BCC-st peaks kompenseeritud lahus koosnema verest, selle asendajatest ja erütrotsüütide massist;
  • Kehasse kunstlikult sisse viidud vedelike maht peaks verekaotust ületama 20%;
  • Kui BCC maht väheneb poole võrra, süstitakse vedelikke 2 korda rohkem, samal ajal kui erütrotsüütide arv peaks ületama ka vereasendajate arvu 2 korda.

Kiireloomulised abinõud lõpetatakse, kui patsiendi seisund stabiliseerub, mis väljendub vererõhu, südame aktiivsuse ja uriinierituse normaliseerumises.

Hemorraagiline šokk

Tavalise vereringe järsu häirimisega tekib šokiseisund. See on keha raske stressirohke reaktsioon, mis ei ole hakkama saanud elutähtsate süsteemide juhtimisega. Hemorraagiline šokk põhjustab järsku verekaotust. Kuna veri on peamine vedelik, mis toetab rakkudes ainevahetust, viitab seda tüüpi patoloogia hüpovoleemilistele seisunditele (dehüdratsioon). ICD-10 puhul loetakse seda "hüpovoleemiliseks šokiks" ja selle kood on R57.1.

Äkilise verejooksu korral kaasneb asendamata 0,5-liitrise mahuga äge kudede hapnikuvaegus (hüpoksia).

Kõige sagedamini täheldatakse verekaotust vigastuste, kirurgiliste sekkumiste, sünnitusabi ajal sünnituse ajal naistel.

Millised mehhanismid määravad šoki raskuse?

Patogeneesi arendamisel on oluline verekaotuse kompenseerimine:

  • veresoonte toonuse närvilise reguleerimise seisund;
  • südame võime töötada hüpoksia tingimustes;
  • vere hüübimine;
  • keskkonnatingimused hapniku täiendavaks varustamiseks;
  • immuunsuse tase.

On selge, et krooniliste haigustega inimene kannatab massilise verekaotuse all palju vähem kui varem terve inimene. Sõjaväelaste töö Afganistani sõja tingimustes näitas, kui raske on mõõdukas verekaotus tervetel võitlejatel mägismaal, kus õhu hapniku küllastus on vähenenud.

Inimestel ringleb arteriaalsete ja venoossete veresoonte kaudu keskmiselt umbes 5 liitrit verd. Veelgi enam, 75% on venoosses süsteemis. Seetõttu sõltub järgnev reaktsioon veenide kohanemise kiirusest..

Tsirkuleeriva massi järsk kaotus 1/10 ei võimalda varusid depoohoonest kiiresti "täiendada". Venoosne rõhk langeb, mis viib vereringe maksimaalse tsentraliseerumiseni, et toetada südame, kopsude ja aju tööd. Kuded nagu lihased, nahk, sooled on keha poolt tunnistatud üleliigseteks ja lülitatakse verevarustusest välja.

Süstoolse kontraktsiooni ajal on lükatud vere maht kudede ja siseorganite jaoks ebapiisav; see toidab ainult pärgartereid. Vastusena aktiveeritakse endokriinne kaitse adrenokortikotroopsete ja antidiureetiliste hormoonide, aldosterooni ja reniini suurenenud sekretsiooni vormis. See võimaldab teil hoida kehas vedelikku, peatada neerude kusefunktsioon.

Samal ajal suureneb naatriumi ja kloriidide kontsentratsioon, kuid kaalium kaob.

Katehhoolamiinide suurenenud sünteesiga kaasneb perifeerias vasospasm, suureneb vaskulaarne resistentsus.

Kudede vereringe hüpoksia tõttu muutub veri "happeliseks" akumuleerunud toksiinide - metaboolse atsidoosi tõttu. See soodustab kiniinide kontsentratsiooni suurenemist, mis hävitavad veresoonte seinu. Vere vedel osa väljub interstitsiaalsesse ruumi ja anumates kogunevad rakulised elemendid, moodustuvad kõik tingimused suurenenud trombi moodustamiseks. On olemas pöördumatu dissemineeritud intravaskulaarse koagulatsiooni oht (DIC sündroom).

Süda üritab vajalikku vabanemist kompenseerida, suurendades kontraktsioonide (tahhükardia) sagedust, kuid neist ei piisa. Kaaliumikaotus vähendab müokardi kontraktiilsust, moodustub südamepuudulikkus. Vererõhk langeb järsult.

Põhjused

Hemorraagilise šoki põhjustajaks on äge verejooks.

Traumaatilise valu šokiga ei kaasne alati olulist verekaotust. Seda iseloomustab rohkem levinud kahjustuse pind (ulatuslikud põletused, kombineeritud luumurrud, kudede purustamine). Kuid kombinatsioon peatamatu verejooksuga süvendab kahjulike tegurite mõju, raskendab kliinilist kulgu.

Sünnitusabi hemorraagiline šokk toimub raske sünnituse ajal, raseduse ajal, sünnitusjärgsel perioodil. Suure verekaotuse põhjustavad:

  • emaka ja sünnikanali rebendid;
  • platsenta previa;
  • platsenta normaalses asendis on võimalik selle varajane irdumine;
  • abort;
  • emaka hüpotensioon pärast sünnitust.

Sellistel juhtudel kombineeritakse veritsust sageli mõne muu patoloogiaga (trauma sünnituse ajal, gestoos, naise kaasnevad kroonilised haigused).

Kliinilised ilmingud

Hemorraagilise šoki kliinikus määratakse kahjustatud mikrotsirkulatsiooni aste, südame ja veresoonte puudulikkuse raskusaste. Sõltuvalt patoloogiliste muutuste arenguastmest on tavapärane eristada hemorraagilise šoki etappe:

  1. Kompensatsioon või esimene etapp - verekaotus mitte rohkem kui 15–25% kogumahust, patsient on täielikult teadvusel, vastab adekvaatselt küsimustele, läbivaatusel juhitakse tähelepanu jäsemete naha kahvatusele ja külmale, nõrgale pulsile, vererõhule normi alumistes piirides, südame löögisagedus tõusis 90–110 minutis.
  2. Teine etapp ehk dekompensatsioon - vastavalt nimetusele avalduvad aju hapnikuvaeguse sümptomid, südame väljundi nõrkus. Tavaliselt iseloomustab äge verekaotus 25–40% kogu ringleva vere mahust. Adaptiivsete mehhanismide ebaõnnestumisega kaasneb patsiendi teadvuse halvenemine. Neuroloogias peetakse seda sopraks, seal on mõtlemise alaareng. Näol ja jäsemetel väljendunud tsüanoos, käed ja jalad on külmad, keha on kaetud kleepuva higiga. Vererõhk (BP) langeb järsult. Nõrga täitumise impulss, mida iseloomustatakse kui "niiditaolist", sagedusega kuni 140 minutis. Hingamine on kiire ja pinnapealne. Eritumine uriiniga on järsult piiratud (kuni 20 ml tunnis). Sellist neerude filtreerimisfunktsiooni vähenemist nimetatakse oliguuriaks..
  3. Kolmas etapp on pöördumatu - patsiendi seisundit peetakse äärmiselt tõsiseks, mis nõuab elustamismeetmeid. Teadvus puudub, nahk on kahvatu, marmorise varjundiga, vererõhku ei määrata või saab ainult ülemist taset mõõta vahemikus 40–60 mm Hg. Art. Ulnaararteril pole pulssi võimalik tunda, piisavalt heade oskustega on see unearteritel, südamehelid on summutatud, tahhükardia ulatub 140–160 minutis.

Kuidas määratakse verekaotuse aste??

Diagnoosimisel on arstil kõige mugavam kasutada objektiivseid šoki tunnuseid. Selle jaoks sobivad järgmised näitajad:

  • tsirkuleeriva vere maht (BCC) - määratakse laboris;
  • šoki indeks.

Surmaga lõppev tulemus on BCC järsk langus 60% või rohkem.

Patsiendi raskusastme kindlakstegemiseks on olemas klassifikatsioon, mis on seotud minimaalsete võimalustega hüpovoleemia määramiseks laboratoorsete ja kliiniliste tunnuste järgi..

Šoki aste (hüpovoleemia)% BCC kaduVerekaotus ml-desSüstoolse vererõhu langus
lihtnekella 15–25700-130010% töö tasemest
keskmise raskusega25-351300-1800kuni 90-100 mm Hg.
raskekuni 50%2000-250060 mmHg st.

Need näitajad ei sobi laste šoki raskuse hindamiseks. Kui vastsündinud lapse üldine veremaht ulatub vaevalt 400 ml-ni, siis on tema jaoks 50 ml kaotus üsna sarnane täiskasvanu 1 liitriga. Lisaks kannatavad lapsed hüpovoleemia all palju tugevamalt, kuna neil on halvasti väljendatud hüvitusmehhanismid..

Sokkide indeksi saab määrata iga meditsiinitöötaja. See on arvutatud pulsi ja süstoolse rõhu suhe. Sõltuvalt saadud koefitsiendist hinnatakse ligikaudselt šoki astet:

  • 1,0 - kerge;
  • 1,5 - mõõdukas;
  • 2,0 - raske.

Diagnoosi laboratoorsed näitajad peaksid näitama aneemia raskust. Selleks määratakse järgmised:

  • hemoglobiin,
  • erütrotsüütide arv,
  • hematokrit.

Ravi taktika õigeaegseks valimiseks ja raske komplikatsiooni äratundmiseks dissemineeritud intravaskulaarse koagulatsioonisündroomi vormis määratakse patsient koagulogrammi indeksite järgi.

Diureesi kontroll on vajalik neerukahjustuste ja filtreerimishäirete diagnoosimisel.

Kuidas osutada abi kapitali eelse staadiumi korral??

Esmaabimeetmed tuvastatud ägeda verejooksu taustal peaksid olema suunatud:

  • verejooksu peatamise meetmed;
  • hüpovoleemia (dehüdratsiooni) ennetamine.

Hemorraagilise šoki korral ei saa abi ilma:

  • hemostaatiliste sidumiste, žguttide kehtestamine, jäseme immobiliseerimine suurte laevade vigastuste korral;
  • ohvrile lamamisasendisse andmine, kerge šokiga, võib ohver olla eufoorilises seisundis ja oma tervist ebapiisavalt hinnata, proovida püsti tõusta;
  • kui võimalik, täiendage vedelikukaotust rohke joomisega;
  • soojendamine sooja tekide, küttepatjadega.

Õnnetuspaigale tuleb kutsuda kiirabi. Patsiendi elu sõltub toime kiirusest.

Arsti tegevuse algoritm määratakse kindlaks vigastuse raskuse ja patsiendi seisundi järgi:

  1. survesideme, žguti, lahtiste haavadega anumate klambrite paigaldamise tõhususe kontrollimine;
  2. 2 veeni vereülekande süsteemide paigaldamine, võimaluse korral subklaviaalse veeni punktsioon ja selle kateteriseerimine;
  3. vedelikuülekande loomine BCC võimalikult kiireks hüvitamiseks, kui reopolüglüukiin või Polyglyukin puudub, sobib transportimiseks tavaline soolalahus;
  4. vaba hingamise tagamine keele fikseerimisega, vajadusel õhukanali paigaldamine, intubatsioon ja hingamisaparaati viimine või Ambu käekoti abil;
  5. anesteesia läbiviimine narkootiliste analgeetikumide, Baralgini ja antihistamiinikumide, ketamiini süstimise abil;
  6. kortikosteroidide manustamine vererõhu säilitamiseks.

Kiirabi peab tagama patsiendi kiireima (helisignaaliga) toimetamise haiglasse, teavitama raadio või telefoni teel kannatanu saabumisest erakorralise meditsiini osakonna personali valmisolekule.

Video ägeda verekaotuse esmaabi põhimõtetest:

Hemorraagilise šoki ravi põhialused

Haiglas pakutakse šokiravi mitmesuguste meetmete abil, mille eesmärk on neutraliseerida patogeneesi kahjustavad mehhanismid. See põhineb:

  • eelhooldusetapis hoolduse osutamise järjepidevuse järgimine;
  • asendusülekande jätkamine lahustega;
  • verejooksu peatamise meetmed;
  • ravimite piisav kasutamine sõltuvalt ohvri raskusest;
  • antioksüdantravi - niisutatud hapniku-õhu segu sissehingamine;
  • patsiendi soojendamine.

Patsiendi vastuvõtmisel intensiivravi osakonda:

  • viige läbi subklaviaalse veeni kateteriseerimine, lisage soolalahuse tilgutatavale infusioonile Polyglyukini reaktiivsüst;
  • vererõhku mõõdetakse pidevalt, pulsisageduse monitoril märgitakse pulss, registreeritakse kateetri kaudu põiest eralduva uriini kogus;
  • veenide kateeterdamise ajal võetakse kiireloomuliseks analüüsiks veri, et välja selgitada BCC, aneemia, veregrupi ja Rh-faktori kadumise aste;
  • pärast analüüside valmidust ja mõõduka šoki staadiumi diagnoosimist tellitakse doonori veri, tehakse testid individuaalse tundlikkuse, Rh ühilduvuse kohta;
  • hea bioloogilise testiga alustatakse vereülekannet, varases staadiumis on näidustatud plasma, albumiini või valgu (valgulahuste) vereülekanne;
  • metaboolse atsidoosi kõrvaldamiseks on vajalik naatriumvesinikkarbonaadi infusioon.

Kui palju verd on vaja vereülekannet teha?

Vereülekande korral kasutavad arstid järgmisi reegleid:

  • verekaotuse korral 25% -l BCC-st on hüvitis võimalik ainult vereasendajatega, mitte verega;
  • vastsündinute ja väikeste laste puhul on kogu maht pooleks ühendatud erütrotsüütide massiga;
  • kui BCC väheneb 35%, on vaja kasutada nii erütrotsüütide massi kui ka vereasendajaid (1: 1);
  • ülekantud vedelike kogumaht peaks olema 15–20% suurem kui teatud verekaotus;
  • kui avastatakse tugev šokk 50% -lise verekaotusega, peaks üldmaht olema kaks korda suurem ning erütrotsüütide massi ja vereasendajate suhet peetakse 2: 1.

Vere ja vereasendajate pideva infusiooni lõpetamise näidustus on:

  • uute veritsusnähtude puudumine kolme kuni nelja tunni jooksul pärast vaatlust;
  • stabiilse vererõhunumbri taastamine;
  • pideva diureesi olemasolu;
  • südame kompensatsioon.

Haavade olemasolul määratakse infektsiooni vältimiseks antibiootikumid.

Südameglükosiide ja osmootseid diureetikume, näiteks mannitooli, kasutatakse vererõhu stabiliseerumisel väga ettevaatlikult ja EKG tulemuste põhjal pole vastunäidustusi.

Millised komplikatsioonid on hemorraagilise šoki korral võimalikud?

Hemorraagilise šoki seisund on väga mööduv, ohtlikult massiline verekaotus ja surm südame seiskumise ajal.

  • Kõige raskem komplikatsioon on dissemineeritud intravaskulaarse koagulatsiooni sündroomi teke. See häirib moodustunud elementide tasakaalu, veresoonte läbilaskvust, kahjustab mikrotsirkulatsiooni.
  • Kudede hüpoksia avaldab suurimat mõju kopsudele, ajule, südamele. See avaldub hingamis- ja südamepuudulikkuses, psüühikahäiretes. Kopsudes on võimalik moodustada "šoki kops" hemorraagiliste piirkondadega, nekroosiga.
  • Maksa- ja neerukoed reageerivad organipuudulikkuse ilmingutele, hüübimisfaktorite häiritud sünteesile.
  • Sünnitusabi massilise verejooksu korral peetakse kaugeid tagajärgi naise reproduktiivsete võimete, endokriinse patoloogia ilmnemise rikkumiseks.

Hemorraagilise šoki vastu võitlemiseks on vaja säilitada meditsiinitöötajate pidev valmisolek, varuda vahendeid ja vereasendajaid. Avalikkusele tuleb meelde tuletada annetamise ja kogukonna abistamise olulisust.

Hemorraagiline šokk - sümptomid

Meditsiinieksperdid vaatavad kogu iLive'i sisu üle, et veenduda selle võimalikult täpsuses ja faktilisuses.

Meil on teabeallikate valimisel ranged juhised ja lingime ainult usaldusväärsete veebisaitide, akadeemiliste teadusasutuste ja võimaluse korral tõestatud meditsiiniliste uuringutega. Pange tähele, et sulgudes olevad numbrid ([1], [2] jne) on klõpsatavad lingid sellistele uuringutele.

Kui arvate, et mõni meie sisu on ebatäpne, vananenud või muul viisil küsitav, valige see ja vajutage Ctrl + Enter.

Hemorraagilise šoki sümptomitel on järgmised etapid:

  • I etapp - kompenseeritud šokk;
  • II etapp - dekompenseeritud pöörduv šokk;
  • III etapp - pöördumatu šokk.

Šoki staadiumid määratakse verekaotuse kliiniliste ilmingute kompleksi hindamise põhjal, mis vastab elundite ja kudede patofüsioloogilistele muutustele..

1. etapi hemorraagiline šokk (väikese väljutamise sündroom või kompenseeritud šokk) areneb tavaliselt verekaotusega, mis vastab ligikaudu 20% BCC-st (15% kuni 25%). Selles etapis hüvitatakse BCC kaotus. viiakse läbi katehhoolamiinide ületootmise tõttu. Kliinilises pildis domineerivad sümptomid, mis viitavad funktsionaalse iseloomuga kardiovaskulaarse aktiivsuse muutustele: naha kahvatus, käte kahjustunud veenide kõhnumine, mõõdukas tahhükardia kuni 100 lööki / min, mõõdukas oliguuria ja venoosne hüpotensioon. Arteriaalne hüpotensioon puudub või on kerge.

Kui verejooks on peatunud, võib šoki kompenseeritud staadium jätkuda üsna pikka aega. Peatamatu verejooksuga toimub vereringehäirete edasine süvenemine ja algab järgmine šoki etapp.

2. etapi hemorraagiline šokk (dekompenseeritud pöörduv šokk) areneb verekaotusega, mis vastab 30–35% BCC-st (25–40%). Selles šoki staadiumis süvenevad vereringehäired. Vererõhk langeb, kuna vasospasmist tulenev kõrge perifeerne resistentsus ei kompenseeri madalat südame väljundit. Aju, südame, maksa, neerude, kopsude, soolte verevarustus on häiritud ja selle tagajärjel areneb kudede hüpoksia ja atsidoosi segavorm, mis vajavad korrigeerimist. Lisaks süstoolse vererõhu langusele alla 13,3 kPa (100 ml Hg) ja pulsisurve amplituudi langusele on kliinilises pildis väljendunud tahhükardia (120–130 lööki / min), õhupuudus, akrotsüanoos naha kahvatuse taustal, külm higi, ärevus, oliguuria alla 30 ml / h, südamehelide kurtus, vähenenud tsentraalne venoosne rõhk (CVP).

3. astme šokk (dekompenseeritud pöördumatu šokk) areneb verekaotusega, mis on võrdne 50% BCC-ga (40% -lt 60% -ni). Selle arengu määravad mikrotsirkulatsiooni edasised häired: kapillarostaas, plasmakaotus, vererakkude agregatsioon ja metaboolse atsidoosi suurenemine. Süstoolne vererõhk langeb alla kriitilise taseme. Pulss kiireneb kuni 140 lööki minutis ja rohkem. Intensiivistuvad välise hingamise häired, täheldatakse naha tugevat kahvatust või marmorit, külma higi, jäsemete järsku jahenemist, anuuriat, stuuporit, teadvusekaotust. Lõppstaadiumi šoki olulised tunnused on hematokriti suurenemine ja plasma mahu vähenemine..

Hemorraagilise šoki diagnoosimine pole tavaliselt väga keeruline, eriti välise verejooksu korral. Kuid ravi edukust tagav kompenseeritud šoki varajane diagnoosimine jääb arstide poolt olemasolevate sümptomite alahindamise tõttu mõnikord tähelepanuta. Šoki raskust on võimatu hinnata ainult vererõhu arvu või välise verejooksu ajal kaotatud vere hulga põhjal. Hemodünaamika piisavust hinnatakse üsna lihtsate sümptomite ja indikaatorite kompleksi abil:

  • naha, eriti jäsemete, värv ja temperatuur;
  • pulss;
  • vererõhu väärtus;
  • šoki indeks ";
  • tunnine diurees;
  • CVP tase;
  • hematokriti indikaator;
  • Vereanalüüs.

Naha värv ja temperatuur on perifeerse verevoolu näitajad: soe ja roosa nahk, küüntepeenra roosa värv, isegi madala vererõhu näitajatega, näitab head perifeerset verevoolu; külm, kahvatu nahk normaalse ja isegi pisut kõrgendatud vererõhunumbriga näitab tsentraliseerumist; vereringe ja häiritud perifeerne verevool; naha marmoriseerumine ja akrotsüanoos on juba perifeerse vereringe sügava häirimise tagajärg, veresoonte parees, läheneb seisundi pöördumatusele.

Pulsisagedus on patsiendi seisundi lihtsa ja olulise indikaatorina ainult teiste sümptomitega võrreldes. Niisiis, tahhükardia võib näidata hüpovoleemiat ja ägedat südamepuudulikkust. Neid tingimusi on võimalik CVP mõõtmise teel eristada. Sarnaselt positsioonilt tuleks läheneda vererõhu hindamisele..

Hemorraagilise šoki hüpovoleemia astme lihtne ja üsna informatiivne indikaator on nn šokiindeks - minutis oleva pulsi ja süstoolse vererõhu väärtuse suhe. Tervetel inimestel vastab see indeks 0,5-le, BCC langusega 20-30%, tõuseb see 1,0-ni. kaotusega 30–60% on BCC 1,5. Löökide indeksiga, mis on võrdne 1,0. patsiendi seisund tekitab tõsist muret ja kui see tõuseb 1,5-ni, on patsiendi elu ohus.

Tunnine uriini väljutamine on oluline elundi verevoolu näitaja. Uriini väljundi vähenemine 30 ml-ni näitab perifeerse vereringe ebaõnnestumist alla 15 ml - näitab dekompenseeritud šoki lähenevat pöördumatust.

CVP on näitaja, mis on oluline patsiendi seisundi igakülgsel hindamisel. Kliinilises praktikas on normaalne CVP näitaja 0,5-1,2 kPa (50-120 mm H2O). CVP-numbrid võivad olla peamise ravisuuna valimise kriteeriumiks. CVP tase alla 0,5 kPa (50 mm veesammas) näitab tõsist hüpovoleemiat, mis nõuab viivitamatut täiendamist. Kui infusioonravi taustal püsib vererõhk endiselt madal, näitab CVP suurenemine üle 1,4 kPa (veesammas 140 mm) südame aktiivsuse dekompensatsiooni ja dikteerib vajadust südameravi järele. Samas olukorras näevad madalad CVP-d ette infusiooni mahu suurenemist..

Hematokriti indeks koos ülaltoodud andmetega on hea test, mis näitab keha vereringe piisavust või ebapiisavust. Naiste hematokrit on 43% (0,43 l / l). Hematokriti indeksi langus alla 30% (0,30 l / l) on ähvardav sümptom, alla 25% (0,25 l / l) - see iseloomustab tõsist verekaotust. Hematokriti suurenemine šoki III etapis näitab selle kulgemise pöördumatust.

CBS määramine Zinggaard - Anderseni järgi Astruli mikromeetodi abil on patsiendi šokiseisundist eemaldamisel väga soovitav uuring. On teada, et metaboolne atsidoos on iseloomulik hemorraagilisele šokile. mida saab kombineerida hingamisteedega: plasma pH alla 7,38, naatriumvesinikkarbonaadi kontsentratsioon alla 24 mmol / l, P-indeksCO2 aluste defitsiidiga (- BE ületab 2,3 mmol / L) ületab 6,67 kPa (50 mm Hg). Ainevahetushäirete lõppfaasis võib aga areneda alkaloos: plasma pH on üle 7,45 kombinatsioonis aluste liigse sisaldusega. SB väärtus on suurem kui 29 mmol / L, -f-BE väärtus on suurem kui 2,3 mmol / L.

Hemorraagiline šokk: nähud, vältimatu abi, kraadid, staadiumid ja ravi

Hemorraagiline šokk on sisuliselt ebanormaalne verekaotus. Kui vere maht väheneb järsult ja märkimisväärse koguse võrra, langeb keha stressi seisundisse. Tavaliselt küllastub keha umbes 5-6 liitrit verd, isegi doonorilt võetud umbes 400 milliliitrine loid kaotus põhjustab hetkest nõrkust ja peapööritust. Sellepärast soovitavad arstid pärast vere annetamist veresoonte kaudu ringleva vedeliku täieliku mahu taastamise stimuleerimiseks jooma hematogeeniga magusat sooja teed.

Sellist reaktsiooni kutsub esile aeglane verekaotus, kiirest kaotusest rääkimata. Vere järsu kaotamisega suureneb veenide toon ja veremahu kohese languse tõttu vajub keha kohe šokki. Vere normide langusega hakkab keha erinevalt toimima. Enam kui 15% lekkest lülitatakse sisse omamoodi energiasäästurežiimile; keha lülitab oma jõud elu toetavatesse elunditesse: süda, kopsud, aju ja ülejäänud osad loetakse sekundaarseteks. Esineb hemorraagiline ja hüpovoleemiline šokk. Neid eristab üldiselt ainult veremahu vähenemise kiirus. Hüpovoleemia ei kutsu esile katastroofilist tulemust, kuna aktiveeritakse taastumisalgoritm. Niisiis, hemorraagiliseks võib pidada ainult šokki mahu kiire vähenemise ajal..

Hemorraagilise šoki tekkimise põhjused

Hemorraagilise šoki keskmes on tõsised veresoonte kahjustused. Vedeliku äge leke anumates tähendab poole liitri ja liitri vere puudumist koos ringleva vedeliku koguse kiire vähenemisega. Seda olukorda provotseerivad tavaliselt tõsised vigastused, millega kaasnevad tõsised veresoonte kahjustused. Sageli on hemorraagiline šokk günekoloogia osa patoloogiate tagajärg: trauma sünnituse ajal, sünnitusjärgne hemorraagia, enneaegselt koorunud platsenta, emakasisene loote surm, emakaväline rasedus. Muidugi võib pärast operatsiooni tekkida tugev veritsus, kui vähkkasvaja laguneb, läbiva augu ilmnemine ja selle tagajärjel maohaavand.

Kliinilised ilmingud

Ägeda verekaotuse manifestatsioon sõltub otseselt kaotatud vedeliku kogusest. Arstid eristavad hemorraagilise šoki kolme etappi. Eraldamine on otseses proportsioonis kaotatud vere kogusega:

  1. I etapp Mil määral on kaotatud vedeliku kompenseerimine endiselt võimalik. Ohver on teadvusel, säilitab mõtlemise mõistuse, näeb välja üsna kahvatu, pulss on nõrk, on madal vererõhk ja jäsemete temperatuuri langus. Samal ajal ei ületa kaotatud maht 15-25% kogumahust. Südamelihas üritab vedeliku puudust kompenseerida pulsiga, seega tõuseb pulss 90–110-ni minutis,
  2. II etapp. Selles etapis on organite normaalsed funktsioonid häiritud. Suure veremahu puudumine sunnib keha jaotama elu toetavaid protsesse vastavalt konkreetsete elundite prioriteedile. Täheldatakse aju hapnikuvaegust, süda väljutab verd oluliselt nõrgemalt. Sümptomid ilmnevad siis, kui 25–40% ringlevast vere mahust on kadunud. Ohvri teadvus on kahjustatud - inimene arvab end olevat pärsitud. Veresoontes on vedelikul kriitiliselt madal hapnikutase, nii et nägu, käed ja jalad muutuvad sinakaks ning kleepuv higi ilmub kogu kehas. Ilmub niiditaoline pulss, vererõhk langeb ja pulss ulatub 140 löögini. Neerud lõpetavad vedeliku filtreerimise normaalselt ja urineerimine väheneb,
  3. III etapp. See on pöördumatu šokk. Patsiendi seisundit peetakse äärmiselt kriitiliseks. Teadvus puudub täielikult, nahk muutub marmorjas, rõhk arterites langeb 60–80 millimeetrini elavhõbedat või seda ei tuvastata üldse. Tekib tahhükardia - süda tõmbab kuni 140–160 korda minutis.

Kuidas määratakse verekaotuse aste?

Arstid määravad šoki staadiumide taseme Algoveri indeksi järgi. See arv näitab südamelihase kontraktsioonide arvu ja ülemise vererõhu näitaja proportsionaalset suhet. Indeksi numbriline näitaja sõltub otseselt ohvri seisundi tõsidusest. Normaalväärtus on vahemikus 1,0. Lisaks jagavad arstid indikaatori raskusastme järgmiselt:

  • kerge, vahemikus 1,0–1,1,
  • keskmise raskusastmega, vahemikus 1,1–1,5,
  • raske, vahemikus 1,5–2,0,
  • kriitiline raskusaste vahemikus 2,0 kuni 2,5.

Raskusaste

Muidugi ei saa indeksinäitajat pidada absoluutseks. Arstid näevad teda koos verekaotusega. Šoki raskusastmete klassifikatsiooni nimetatakse sarnaselt indeksitega, kuid see näeb ette teatud verehulga olemasolu. Niisiis soovitab kerge aste šoki indeksit 1,0-1,1 ja verekaotust 10 kuni 20% mahust, kuid mitte üle 1 liitri. Mõõdukas raskusaste - šoki indeks kuni 1,5, kaotus 20 kuni 30% mahust, kuid mitte üle 1,5 liitri. Raske kraad - indeks kuni 2,0, kaod kuni 40% või kuni 2 liitrit. Äärmine raskusaste - indeks kuni 2,5, kaotus üle 40% või üle 2 liitri.

Haiguse diagnoosimine

Hemorraagiline šokk (RHK kood 10 R 57.1) viitab dehüdratsioonile sarnastele seisunditele, mida iseloomustab keha anumates oleva vere hulga järsk langus. Hemorraagilise šoki sümptomite diagnoosimise keskmes on kaotatud vere hulga, lekke allika ja intensiivsuse kindlakstegemine.

Hemorraagiline šokk


Hemorraagiline šokk on hüpovoleemilise šoki vorm, mille korral raske verekaotus põhjustab häireid hapniku kohaletoimetamisel keha kudedesse. Kudede vähenenud perfusioon põhjustab hapniku ja toitainete puudust rakulisel tasemel. Kui rakulise hapnikuvajadust ei ole võimalik piisavalt rahuldada, on rakud ja keha šokiseisundis.

Mitmerakulisel tasemel muutub šoki määratlemine keerukamaks, kuna kõigis kudedes ja elundites ei esine sama kliinilist häiret iseloomustavat hapniku tasakaalustamatust. Hemorraagilise šoki põhjuseid on palju, näiteks läbitungiv kõhuvigastus, sünnitusabi verejooks, seedetrakti verejooks.

Inimkeha on võimeline kompenseerima olulist verekaotust mitmesuguste neuroloogiliste ja hormonaalsete mehhanismide kaudu. Kaasaegsed edusammud traumajuhtimises võimaldavad patsientidel ellu jääda ka siis, kui need adaptiivsed kompensatsioonimehhanismid on ülekoormatud..

Hoolimata sellest on hemorraagilise šoki kõrge suremus endiselt üks globaalsetest terviseprobleemidest: igal aastal sureb hemorraagiast ja sellest põhjustatud šokist umbes 1,9 miljonit inimest. Neist umbes 1,5 miljonit surma oli seotud füüsilise traumaga. Samal ajal on nende patsientide suremus üsna kõrge, kellel õnnestub hemorraagilise šoki seisund üle elada.


Patofüsioloogia

Keha reaktsioone tsirkuleeriva veremahu ägedale kaotusele on hästi uuritud ja kirjeldatud. Teleoloogiliselt esindavad need reaktsioonid kehas ringleva vere süstemaatilist ümbersuunamist vähem elutähtsatest elunditest. Eemaldatud vere mahtu saab kasutada kõige elutähtsamate elundite toimimise säilitamiseks.
Raske verekaotus põhjustab südame väljundi ja pulsisurve langust. Neid muutusi tunnevad ära aordikaare ja aatriumi baroretseptorid. Ringleva veremahu vähenemisega põhjustavad närvirefleksid sümpaatilise väljavoolu suurenemist südamesse ja muudesse organitesse. Vastus on südame löögisageduse suurenemine, vasokonstriktsioon ja verevoolu ümberjaotumine mõnedest vähem elutähtsatest elunditest nagu nahk, seedetrakt ja neerud.

Samal ajal toimub multisüsteemne hormonaalne vastus ägedale verekaotusele. Seal toimub kortikotropiini vabastava hormooni otsene stimuleerimine. Lõppkokkuvõttes viib see glükokortikoidide ja beeta-endorfiinide vabanemiseni. Vasopressiin vabaneb tagumisest ajuripatsist, põhjustades veepeetust distaalsetes tuubulites. Juxtamedullary kompleks vabastab reniini vastusena arteriaalse keskmise rõhu langusele, mille tulemuseks on aldosterooni taseme tõus ja lõpuks naatriumi ja vee resorptsioon.

Hüperglükeemia ilmneb tavaliselt ka ägeda verekaotuse korral. Selle põhjuseks on glükagooni ja kasvuhormooni põhjustatud glükoneogeneesi ja glükogenolüüsi suurenemine. Tsirkuleerivad katehhoolamiinid pärsivad insuliini vabanemist ja aktiivsust, põhjustades vere glükoositaseme tõusu.

Lisaks nendele globaalsetele muutustele toimub palju elundispetsiifilisi reaktsioone. Ajus on tähelepanuväärne autoregulatsioon, mis hoiab aju pidevat verevoolu laias vahemikus vererõhu süsteemsete keskmiste väärtuste piires. Neerud taluvad lühikese aja jooksul kogu verevoolu langust 90%. Vereringe mahu olulise vähenemisega väheneb soole verevool järsult intrarenaalse vasokonstriktsiooni tõttu. Varane ja asjakohane elustamine aitab ära hoida üksikute elundite kahjustusi, kuna kohanemismehhanismid aitavad kaitsta keha elutähtsaid funktsioone.

Epidemioloogia

Hemorraagiline šokk kantakse erineval viisil, sõltuvalt keha seisundist ja mingil määral ka patsiendi vanusest. Väga noored ja väga vanad inimesed on suurema verekaotuse korral varasema dekompensatsiooni suhtes altid.

Lastel on väiksem üldine veremaht. Järelikult kaotavad nad täiskasvanutega samaväärse koguse verejooksu korral proportsionaalselt suurema vere protsendi. Alla 2-aastaste laste neerud on ebaküpsed; neil on igav võime lahustunud aineid kontsentreerida. Väikesed lapsed ei pruugi olla võimelised säilitama oma vereringet nii tõhusalt kui vanemad lapsed. Lisaks suurendatakse väikelaste kehapindala kehakaalu suhtes. See soodustab kiiret soojakadu ja kutsub esile varajase hüpotermia, mis võib põhjustada koagulopaatiat..

Eakatel inimestel võivad esineda teatud füsioloogilised muutused ja patoloogiad, mis võivad tõsiselt kahjustada nende võimet kompenseerida ägedat verekaotust. Ateroskleroos ja elastiini vähenemine muudavad arteriaalsed veresooned vähem elastseks, mis põhjustab veresoonte kompenseerimise tuhmust, arteriaalse südame vasodilatatsiooni vähenemist. See võib provotseerida stenokardia või südameinfarkti esinemist koos müokardi hapnikuvajaduse suurenemisega. Vanemaealistel patsientidel tekib tahhükardia väiksema tõenäosusega veremahu vähenemiseks südame beeta-adrenergiliste retseptorite ja mitmete muude tegurite vähenemise tõttu. Lisaks ravitakse vanemaid patsiente sageli mitmesuguste kardiotroopsete ravimitega, mis võivad nüristada normaalse füsioloogilise vastuse šokile. Nende hulka kuuluvad beeta-adrenoblokaatorid, nitroglütseriin, kaltsiumikanali blokaatorid.

Neerud läbivad ka vanusest tingitud atroofia ja paljudel eakatel patsientidel väheneb kreatiniini kliirens oluliselt normaalse ligilähedase seerumi kreatiniini juuresolekul. Need südame, veresoonte ja neerude muutused võivad pärast verekaotust põhjustada varajase dekompensatsiooni. Kõik need tegurid koos kaasuvate haigustega muudavad hemorraagilise šokiga eakate patsientide ravi üsna raskeks..


Kliiniline pilt

Hemorraagilise šoki diagnoosimiseks ei piisa ühest sümptomist ega märgist. Mõnedel patsientidel võib esineda väsimust, üldist letargiat või alaseljavalu (rebenenud kõhu aordi aneurüsm). Teisi võib ebaselge diagnoosiga haiglasse transportida kiirabiga.

On väga oluline saada selgeks verejooksu tüüp, kogus ja kestus. Paljud diagnostiliste testide ja raviga seotud otsused põhinevad teadmistel teatud aja jooksul toimunud verekaotuse suuruse kohta..

Kui verejooks on toimunud kodus või põllul, on kasulik hinnata, kui palju verd on kadunud.

Seedetrakti verejooksu puhul on oluline kindlaks teha, kas veri lekib pärasoole kaudu või suu kaudu. Kõiki pärasoolest ereda punase verevoolu juhtumeid tuleb pidada raskeks verejooksuks, kuni pole tõestatud teisiti..

Traumaga seotud verejooksu ei ole ka alati kerge märgata. Pleuraruum, kõht, keskmistik ja retroperitoneaalne ruum on kohad, mis võivad sisaldada piisavalt verd, et põhjustada verejooksu tagajärjel surma.

Traumast tingitud väline verejooks võib olla märkimisväärne ja meditsiinitöötajad võivad seda alahinnata. Peanaha pitsid on kurikuulsad, kuna põhjustavad palju alahinnatud verekaotust. Mitu avatud luumurdu võib kergesti põhjustada mitme ühiku verekaotust.


Füüsiline läbivaatus

Hemorraagilise šokiga patsientide füüsiline läbivaatus on juhitud protsess. Sageli on see uurimine verejooksu allika tuvastamisel ülimalt oluline ja võimaldab teil hinnata verekaotuse astet.

Hemorraagilise šoki iseloomulikud kliinilised näitajad on tavaliselt ebanormaalsete füsioloogiliste näitajate esinemine, näiteks hüpotensioon, tahhükardia, vähenenud urineerimine ja vaimse seisundi muutused. Need tulemused tähistavad vereringe puudulikkuse sekundaarset mõju, mitte esmast etioloogilist sündmust. Kompensatsioonimehhanismide, vanuse mõju ja teatud ravimite kasutamise tõttu on mõnel šokis patsiendil normaalne vererõhk ja pulss. Riietumata patsiendiga tuleb läbi viia täielik füüsiline läbivaatus.

Šoki seisundis patsiendi üldine vaade võib olla väga dramaatiline..

Nahal võib olla kahvatu tuhavärv, tavaliselt higistamisega. Patsient võib tunduda segaduses või ärritunud..

Alguses muutub pulss kiireks ja siis pulsi rõhu langedes väheneb. Süstoolne vererõhk võib kompenseeritud šoki ajal olla normi piires.

Konjunktiivi kontrollitakse kahvatuse (kroonilise aneemia tunnus) suhtes. Ninas ja kurgus kontrollitakse verd.

Hemotooraks esinemise diagnoosimiseks on rindkere kuulmisnurk ja lühendatud.

Kõhuõõne uurimisel ilmnevad kõhusisese verejooksu tunnused, näiteks puhitus, valu palpeerimisel. Külgi uuritakse ekhümoosi suhtes, mis on retroperitoneaalse verejooksu märk. Aordi aneurüsmi rebend on üks levinumaid seisundeid, mis põhjustab patsientidel hemorraagilist šokki. Rebendiga seotud märkide hulka kuuluvad kõhus palpeeritav pulseeriv mass, munandikoti suurenemine retroperitoneaalsest verejäljest, alajäsemete määrimine ja reieluu pulsi langus.

Uuritakse pärasoole. Kui leitakse verd, tuleb kontrollida sisemise või välimise hemorroidide olemasolu. Harvadel juhtudel on need olulise verejooksu allikad, eriti portaalhüpertensiooniga patsientidel.

Tupeverejooksuga patsiendid läbivad täieliku vaagnauuringu. Emakavälise raseduse välistamiseks võetakse rasedusteste.

Traumaga patsiente tuleb süstemaatiliselt uurida, kasutades esmase ja teisese uuringu põhimõtteid. Ohvritel võib olla mitu vigastust, millele tuleb tähelepanu pöörata samal ajal. Samuti võib hemorraagia kaasneda teist tüüpi šoki seisunditega, näiteks neurogeense šokiga..

Esialgne uurimine on pealiskaudne uuring, mille eesmärk on tuvastada patsiendi jaoks eluohtlike patoloogiate tunnused..

Esmane kontroll võib toimuda järgmiselt:

  • Hingamisteede hindamiseks küsige patsiendi nime. Kui vastus on selgelt sõnastatud, on hingamisteed avatud.
  • Neelu ja suu kaudu kontrollitakse verd ega võõrkehi.
  • Kaela uuritakse hematoomide või hingetoru kõrvalekallete osas.
  • Kopsud valvatakse ja tehakse kindlaks pneumotooraks või hemotooraks.
  • Radiaalse ja reieluu impulsid palpeeritakse, et määrata nende tugevus ja sagedus.
  • Verejooksu väliste allikate välistamiseks viiakse läbi keha pindade kiire uurimine.
  • Tehakse üldine neuroloogiline uuring. Advanced Trauma Life Support (ATLS) programmi kohaselt liigitatakse „miniatuurses“ neuroloogilises uuringus patsiendi teadvuse toimimise tasemed vastavalt sellele, kas patsient on valvas, reageerib häälele, reageerib valule jne. (määratud AVPU skaala järgi).
  • Uuringu ajal tuleb hoolikalt jälgida patsiendi keha termoregulatsiooni. Selleks võib kasutada tekke ja väliseid küttekehi..


Teisene läbivaatus on patsiendi põhjalik uurimine pealaest jalatallani, mille eesmärk on tuvastada kõik traumaatilised vigastused.
Seda saab teostada vastavalt järgmisele algoritmile:

  • Peanahka uuritakse veritsevate haavade osas. Enne uuringu jätkamist tuleb peanaha aktiivne verejooks peatada..
  • Suu ja neelu suhtes kontrollitakse verd.
  • Kõhu uuritakse ja palpeeritakse. Närvid, valu palpeerimisel ja väline ekhümoos on kõhuõõnesisese verejooksu tunnused..
  • Vaagen on palpeeritav. Krepitus või ebastabiilsus võivad olla vaagna murru tunnused, mis võib põhjustada eluohtlikku retroperitoneaalset verejooksu.
  • Pikkade luumurdude esinemine ilmneb lokaliseeritud valul palpeerimisel ja luude krepitusel luumurru kohas. Jätkuva verejooksu vältimiseks tuleb kõik pikkade luude luumurrud reguleerida ja fikseerimissidemetega immobiliseerida. Reieluumurdudega on suurte verekaotuste oht väga suur. Sellised luumurrud tuleb koheselt immobiliseerida..
  • Intrathoracic, intraperitoneaalse või retroperitoneaalse verejooksu tuvastamiseks on vaja täiendavaid diagnostilisi teste.

Põhjused

Hemorraagiline šokk on tingitud vereringes ringleva vere hulga vähenemisest ja hapniku kohaletoimetamise süsteemi häiretest keha rakkudesse. Kõige tavalisemad kliinilised etümoloogiad on läbitungivad haavad ja nüri trauma, seedetrakti verejooks ja sünnitusabi veritsus.

Diferentsiaaldiagnoosid

  • Kõhu vigastus, nüri
  • Läbistav kõhutrauma
  • Platsenta neeldumine
  • Äge gastriit
  • Äge pankreatiit
  • Ampullaarne kartsinoom
  • Käärsoole angiodüsplaasia
  • Angiosarkoom
  • Aordi dissektsioon
  • Healoomulised mao kasvajad
  • Peensoole healoomuline kasvaja
  • Sapiteede kasvajad
  • Sapiteede vigastus
  • Kusepõie vigastus
  • Rindkere trauma
  • Vaterova ampulli vähk
  • Südame tampoon
  • Käärsoolevähi
  • Käärsoolepolüübid
  • Jaotusšokk
  • Emaka veritsus
  • Emakaväline rasedus
  • Söögitorupõletik
  • Hemangioblastoom
  • Hemolüütiline aneemia
  • Hemolitooreemiline sündroom
  • Hemofiilia
  • Hemorroidid
  • Hemotoraraks
  • Maksa hemangioomid
  • Vahetud ülitundlikkusreaktsioonid
  • Immuunne trombotsütopeeniline purpur (ITP)
  • Põletikuline soolehaigus
  • Soole perforatsioon
  • Müokardi rebend
  • Munasarja tsüsti rebend
  • Pankrease vigastus
  • Läbistav rindkere vigastus
  • Peavigastuse tungimine
  • Kaela vigastav tungimine
  • Peptiline haavand
  • Peritoniit ja kõhu sepsis
  • Portaali hüpertensioon
  • Neeruarteri aneurüsm
  • Neerude vigastus
  • Septiline šokk
  • Peensoole divertikuloos
  • Rebenenud põrn
  • Mürgine šokk
  • Seedetrakti ülaosa veritsus


Laboriuuringud

Reeglina ei aita laboratoorsed testid ägeda verekaotuse korral. See on tingitud asjaolust, et väärtused ei erine normaalsest, kuni toimub interstitsiaalse vedeliku ümberjaotus vereplasmas. See juhtub 8-12 tunni jooksul. Paljud komplikatsioonid tulenevad suures koguses autoloogse vere asendamisest elustamisvedelikega.

Esmakordselt pärast ägedat verekaotust jäävad hemoglobiini ja hematokriti väärtused algsest tasemest samaks.
Puudub absoluutne läve hematokriti või hemoglobiini tase, mille korral on näidustatud vereülekanne.

Vereülekannet saab peatada kuni tõsiste kliiniliste sümptomite ilmnemiseni või kuni verekaotuse määr on jõudnud tasemeni, kus on selgelt vajalik vereülekanne..

Raske südamehaigusega patsientidel on suurem aneemiaga müokardi isheemia oht. Sellistel juhtudel tuleb vereülekannet alustada siis, kui hemoglobiinisisaldus langeb alla 7 mg / dL.

Arteriaalse vereanalüüs veres on võib-olla kõige olulisem laboratoorne test raske hemorraagilise šokiga patsientidel..

Šoki varases staadiumis on atsidoos parim hapniku tasakaalustamatuse näitaja kudede tasemel. Veregaasi väärtused, mille pH on 7,30–7,35, ei ole normaalsed, kuid on ägedas seisundis talutavad. Kerge atsidoos aitab eemaldada hapnikku perifeersetes kudedes ega mõjuta hemodünaamikat.

Arvatakse, et pH alla 7,25 võib segada katehhoolamiinide toimet ja põhjustada hüpotensiooni, mis ei reageeri inotroopilistele ainetele. Siiski ei leia praegused uuringud selle nähtuse kohta mingeid tõendeid..

Metaboolne atsidoos on halvenenud hapniku kohaletoimetamise või tarbimise märk ja nõuab erakorralist elustamist.

Koagulatsiooniuuringud annavad enamikul raske verejooksuga patsientidel tavaliselt normaalsed tulemused. Märkimisväärsed erandid on patsiendid, kes võtavad varfariini, madala molekulmassiga hepariini või vereliistakutevastaseid ravimeid, või raske maksakahjustusega patsiendid..

Mõnel juhul on vaja teha primaarse ja sekundaarse hemostaasi testid. Protrombiini aeg (PT) ja aktiveeritud osaline tromboplastiini aeg määravad sekundaarse hemostaasi peamised probleemid.

Parim trombotsüütide funktsiooni test on veritsusaeg. Seda testi on raske läbi viia ägeda verejooksuga patsiendil..

Alternatiiviks on tromboelastograafia (TEG), mis on vähemalt samaväärne ja võib-olla parem veritsusaja analüüsist. See test on vere hüübimise kõigi komponentide analüüs ja seda kasutatakse laialdaselt maksa ortotoopse siirdamise, südameoperatsiooni ja traumade korral..

Elektrolüütide uuringud ei aita tavaliselt ägedates olukordades.

Naatriumi ja kloriidi sisaldus võib suureneda suure hulga isotoonilise naatriumkloriidi lisamisega. Hüperkloreemia võib põhjustada mitteioonset lõhe atsidoosi ja märkimisväärselt süvendada olemasolevat atsidoosi.

Suure veremahu kiire vereülekande korral võib kaltsiumi tase langeda. Samuti võib suure mahuga vereülekannete korral kaaliumi tase tõusta.

Vere kreatiniini ja vere uurea lämmastiku sisaldus on tavaliselt normi piires, välja arvatud juhul, kui esinevad olemasolevad neeruhaigused.
Jooditud kontrasti määramisel kõrgenenud kreatiniini tasemega patsientidele tuleb olla ettevaatlik, kuna see võib lisaks kroonilisele neerupuudulikkusele esile kutsuda ka nefropaatiat.

Aktiivse verejooksuga patsientide jaoks tuleb valmistada 4 ühikut punaseid vereliblesid (PRBC) ja 4 ühikut värsket külmutatud plasma (FFP). Trombotsüüte saab kasutada ka siis, kui on vaja trombotsüütide vereülekannet.

Meditsiiniline pildistamine

Visuaalsete uuringute eesmärk on välja selgitada verejooksu allikas. Mitme tüüpi raskekujulise hemorraagia korral ei võimalda terapeutilised sekkumised, näiteks uuriv laparotoomia, ulatuslikke diagnostilisi uuringuid.

Rindkere röntgenpildid

Rindkere röntgenuuring diagnoosib hemotooraks, mis ilmneb massilise läbipaistmatusena ühes või mõlemas kopsuväljas.

Hemothorax, mis on piisavalt suur, et põhjustada šokki, esitatakse tavaliselt pleuraruumi täieliku kadumisena.

Kõhuõõne radiograafiad

Kõhuõõne radiograafiast on harva abi. Tavaliselt pole hemoperitoneum (intraabdominaalne verejooks) tavalisel filmil nähtav.

Mõnikord näeb radiograafi välja nagu jäätunud klaas, mis näitab suurt hulka kõhukelmesisest vedelikku, kuid see pole usaldusväärne.

KT-skaneerimine

Kompuutertomograafia (CT) on tundlik ja spetsiifiline intratorakaalse, kõhuõõnesisese ja retroperitoneaalse verejooksu diagnoosimiseks. CT on suurepärane nende õõnsuste verejooksu diagnoosimiseks.

Ultraheli asendab kiiresti kompuutertomograafiat kui diagnostilist testi suuremate kehaõõnsuste hemorraagia tuvastamiseks. Selle testi võimalused retroperitoneaalse ruumi uurimiseks on siiski piiratud. Retroperitoneaalsete õõnsuste uurimine on endiselt kompuutertomograafia objekt.

Esophagogastroduodenoscopy

Esophagogastroduodenoscopy (EGDS) on peamine test ägeda verejooksu tuvastamiseks seedetrakti ülaosast. See test annab täpse diagnoosi..

Enne protseduuri tuleks magu loputada suure mao toruga, et eemaldada võimalikult palju hüübeid.

Aortoenteroloogilisi fistulasid diagnoositakse harva ja need on tavaliselt põhjustatud aordi aneurüsmi erosioonist kaksteistsõrmiksoole. EGDS võib seda probleemi diagnoosida, kuid valenegatiivne määr on nendel juhtudel väga kõrge..

Kolonoskoopia

Kolonoskoopiat kasutatakse GI ägeda madalama verejooksu diagnoosimiseks.

Seda testi peetakse raskeks ägedas keskkonnas ja see ei pruugi raske verejooksu korral õigesti tuvastada verekaotuse allikat..

Ehkki terapeutiliste sekkumiste, näiteks akuutse arteriovenoosse väärarengu veritsuse korral on kogemusi, pole neid meetodeid laialdaselt kasutatud..

Ultraheli

Ultraheli on kasulik meetod intraperitoneaalse verejooksu diagnoosimiseks traumaatilistel patsientidel.

Traumapatsientide suunatud ultraheli (FAST) on tegelikult asendanud kõhukelme diagnostilist loputamist valitud katsega intraperitoneaalse vedeliku tuvastamiseks traumahaigetel.

FAST-eksam sisaldab 4 perikardi, kõhu ja vaagna anatoomilist pilti vaba kõhusisese vedeliku tuvastamiseks.

Voodil asuvat ultraheli võivad läbi viia spetsiaalselt koolitatud ja atesteeritud radiograafid, kirurgid ja erakorralise meditsiini praktikud.

Angiograafia

Angiograafia on äärmiselt kasulik mitmesuguse päritoluga ägeda verejooksu diagnoosimiseks..

Seedetrakti vähese verejooksu korral on angiograafia üks parimaid katseid verejooksu allika lokaliseerimiseks. Angiograafia abil tuvastatakse verejooks tavaliselt vähemalt 1-2 ml / min. Verejooksukohtade leidmiseks tehakse tsöliaakia, kõrgemate mesenteriaalsete ja madalamate mesenteriaalarterite selektiivsed angiogrammid. Parim aeg uurimiseks on aktiivse verejooksu ajal. Kui verekaotuse allikas on kindlaks tehtud, saab verejooksu peatamiseks kasutada emboloteraapiat. Kui emboloteraapiat ei kasutata, võimaldab verejooksukoha leidmine vähendada operatsiooni vajaliku soole resektsiooni.

Angiograafiat saab kasutada vaagna murdude raskete verejooksude diagnoosimiseks ja raviks. Ehkki enamik raskete vaagnapurdude põhjustatud veritsusi on venoosse päritoluga, diagnoositakse mõnikord olulist arteriaalset verejooksu ja seda ravitakse tõhusalt embooliaga.

Raske maksakahjustus on traumaga seotud kirurgi jaoks suur väljakutse suure verekaotuse ja kiire kirurgilise kontrolli saavutamise raskuse tõttu. Nüüd diagnoositakse ja ravitakse angiograafilise emboolia abil mitmeid tõsiseid maksakahjustusi. Angiograafiat peetakse üha sagedasemaks esmavaliku (pre-laparotoomia) sekkumiseks raske maksakahjustuse korral keskustes, mis on varustatud kiire angiograafia ja angiograafilise sekkumisega. Sarnaseid meetodeid saab kasutada muude siseorganite, näiteks põrna ja neerude vigastuste diagnoosimiseks ja raviks..

Angiograafiat saab kasutada teadmata etioloogiaga massilise hemoptüüsi diagnoosimiseks. Bronhiarterite selektiivne angiograafia koos selektiivse kopsuangiogrammiga eraldi venoosse kateteriseerimise abil aitab verejooksu lokaliseerida.

Angiograafia roll GI ülemises verejooksus on piiratum. Hemobilia on seedetrakti ülaosa verejooksu harv põhjus. Kui Vateri ampullist tuleb verd, tuleb veritsuse allika lokaliseerimiseks ja kontrollimiseks teha angiograafia.

Tuuma skaneerimine

Seedetrakti verejooksu lokaliseerimise uurimiseks kasutatakse tuumameditsiini diagnostikameetodeid.

Märgistatud erütrotsüütide skaneerimine aitab eristada seedetrakti ülemist ja alumist veritsust.

Katse läbimine võtab märkimisväärselt palju aega, kuid see on väga tundlik ja suudab tuvastada verejooksu kiirusega 0,5 ml / min..

Protseduurid

Diagnostiline kõhukelme loputamine on voodiprotseduur, mille käigus tehakse väike keskjoone laparotoomia ja kateeter sisestatakse otse kõhuõõnde. Nahaalused meetodid on olemas, kuid nende kudede kahjustamise oht on suurem.

Kõhukelme diagnostilise diagnostika eesmärk on tuvastada kõhuõõne märkimisväärne verejooks või õõnesorganite kahjustused.

Kui aspireeritakse üle 5 ml verd, loetakse testi tulemus positiivseks ja tavaliselt osutatakse laparotoomiale.

Kui verd ei aspireerita, süstitakse kõhuõõnde 1000 ml sooja lakteeritud Ringeri lahust ja lastakse seejärel voolata IV kotti. Pakendi sisu kontrollitakse laboris. Punaste vereliblede arvu üle 10 000 μL peetakse minimaalselt positiivseks testi tulemuseks..

Muud tingimused, mis muudavad testi tulemuse positiivseks, on järgmised:
Leukotsüütide arv on üle 500 / μl;
Kõrge amülaasi, lipaasi või bilirubiini sisaldus;
Tahkete osakeste olemasolu, mis võivad pärineda intraluminaalsest allikast.

Tsentraalne venoosne kateeter

Tsentraalset venoosset kateetrit peetakse suure läbimõõduga perifeersete kateetrite (16 või 14) lisandiks.

Kateetri mahutavus on pöördvõrdeline pikkusega ja otseselt proportsionaalne läbimõõduga. Seega annavad pikad väikese kaliibriga kateetrid nagu tavaline kolmekäiguline kateeter oluliselt väiksema mahu kui lühikesed suure kaliibriga kateetrid nagu perifeerne venoosne kateeter..

Rindkere äravool

Hemotoraaksi ravi alguses hõlmab suureõõnes rindkere kateetri sisestamine drenaaži või avatud torakotoomia jaoks. Enamiku hemotooraksiga patsientide jaoks piisab ainult toraktoomiast.

Püsiva verejooksu korral on kohustuslik torakotoomia operatsioon kohustuslik. Viimast diagnoositakse juhul, kui rindkere kateetri esialgses äravoolus on üle 1500 ml verd või vere üle 200 ml / h tühjendamisel 2–4 tundi.

Ravi

Hemorraagilise šoki peamine ravi on võimalikult kiire verejooksu peatamine ja vedelikukaotuse asendamine..

Kontrollitud hemorraagilise šoki korral, kui verejooksu allikas oli blokeeritud, on vedeliku asendamine suunatud hemodünaamiliste parameetrite normaliseerimisele. Kontrollimatu hemorraagilise šoki korral koos verejooksu ajutise lakkamisega hüpotensiooni, vasokonstriktsiooni ja trombide moodustumise tõttu on vedelikuravi eesmärk radiaalse impulsi taastamine.

Kui evakuatsiooniaeg on vähem kui 1 tund (tavaliselt toimub linnas trauma), viiakse pärast hingamisfunktsiooni tagamist läbi evakueerimine hädaolukorras kirurgilisse rajatisse. Sel juhul ei tohiks intravenoosse kateetri kasutuselevõtuks kulutada palju aega..

Kui eeldatav evakuatsiooniaeg ületab 1 tunni, sisestatakse intravenoosne kateeter ja enne evakueerimist juhitakse kehasse vedelikku. Elustamine tuleb läbi viia enne diagnostilisi teste või samaaegselt nendega.

Kristalloid on peamine elustamisel kasutatav vedelik. Hemorraagilise šoki esimeste tunnuste korral tuleb kannatanu kehasse süstida kohe 2 liitrit isotoonilist naatriumkloriidi lahust või Ringeri lahust koos laktaadiga. Vedeliku manustamist tuleb jätkata, kuni patsiendi hemodünaamika stabiliseerub. Kuna kristalloidid voolab kiiresti veresoonest välja, suurendab iga liitrine vedelik veremahtu 20-30%; seetõttu tuleb intravaskulaarse mahu suurendamiseks 1 liitri võrra süstida 3 liitrit vedelikku.

Kolloidid taastavad vere mahu suhtega 1: 1. Praegu saadavate kolloidide hulka kuuluvad inimese albumiin või hüpertoonilised soolalahused..

Dekstraani ja hüpertoonilise soolalahuse kombinatsioon on kasulik olukordades, kus suurtes kogustes vedeliku infusioon võib olla ohtlik, näiteks südameprobleemidega eakatel.

Võimaluse korral tuleb verd ja kristalloide sisaldavaid infusioone viia läbi vedela soojendi.

Kirurgiline sekkumine

Äge, eluohtlik verejooks kõhu- või rindkereõõnes on näidustus operatsiooniks.
Retroperitoneaalset verejooksu on raske kiiresti kontrollida, reeglina ravitakse seda ilma operatsioonita.

Seedetrakti ülaosa raskekujulist veritsust ravitakse kõige sagedamini esophagogastroduodenoscopy (EGDS) abil koos veritsusallika kauteriseerimise ja adrenaliini süstimisega. Endoskoopilise ravi ebaõnnestumine on tavaliselt näidustus operatsiooniks.

Tupe tugev verejooks nõuab günekoloogi varajast sekkumist. Emakaväliseid rasedusi ravitakse kohese operatsiooniga. Platsenta plahvatus on hädaolukord ja nõuab viivitamatut keisrilõiget.


Järelravi haiglas

Edasine ravi määratakse kindlaks hemorraagilise šoki edasise käiguga.

Hemorraagilise šokiga patsientidel on oht ägeda tubulaarse nekroosi, ägeda kopsukahjustuse, vereülekandega seotud kopsukahjustuse, infektsioonide (peamiselt nosokomiaalsete ja seotud kirurgiliste asukohtade või siseruumides asuvate kateetritega) ning hulgimundorüsfunktsiooni sündroomi ja sellega kaasneva surmaohuga..


Tüsistused

Surm on peamine komplikatsioon.

Süsteemne põletikulise reageerimise sündroom (SIRS), mis progresseerub mitme organi puudulikkuse sündroomiks (SIRS), raskendab umbes 30–70% hemorraagilise šokiga patsientidest, kes jäävad ellu pärast esmast elustamist..


Prognoos

Kui seda ei ravita, on hemorraagiline šokk surmav. Isegi õigeaegse arstiabi korral on surmaoht üsna kõrge.
Lisaks muudele teguritele on prognoos seotud keha elustamisvõimega, samuti šoki ilmnemiseni viinud haiguse või vigastuse olemusega..